КРАЕВОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АЧИНСКИЙ МЕДиЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

Специальность 060501 Сестринское дело

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Личностные качества медицинской сестры и эффективность сестринского процесса

Ачинск, 2013

Введение

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 О заболевании

1.1 Историческая справка о заболевании

1.2 Определение рахита

1.3 Этиология и патогенез

1.4 Классификация рахита

1.5 Клиническая картина

1.6 Диагностика и дифференциальная диагностика

1.7 Профилактика

1.8 Лечение

1.9 Диспансеризация

1.10 Прогноз

2 Статистические данные по заболеваемости рахитом детей

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Анализ медицинской документации (форма №112) о случаях заболевания рахитом в ЛПУ города Ачинска за 2011-2013 года.

2.2 Анализ данных о заболеваемости рахитом на педиатрических участках в зависимости от качества профилактической работы медицинского персонала

Список используемой литературы

Приложения

ВВЕДЕНИЕ

Рахит остается актуальной и противоречивой проблемой современной педиатрии. Несмотря на столетия, прошедшие с момента открытия этого заболевания, его распространенность у детей по-прежнему высока. За этот длительный период тяжелые формы рахита стали редкостью, однако, легкие и среднетяжелые его проявления чрезвычайно распространены в детской популяции. Рахит встречается во всех странах, как в северных районах, так и в странах жаркого климата. На территории России диагностируют в основном рахит легкой и средней степени тяжести. Так, у младенцев г. Санкт-Петербурга примерно у 10-15%, г. Москве у 30%, г. Красноярска у 54,8% обследованных. По данным статистического анализа Минздравсоцразвития Российской Федерации, показатель заболеваемости детей рахитом в России за последние годы превышает 50%.

Не вызывает сомнений, что младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой. Нельзя не подчеркнуть значимости негативных долгосрочных последствий перенесенного рахита - как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях. К примеру, деформации таза чреваты вынужденной необходимостью родоразрешения путем кесарева сечения в будущем, плоскостопие - длительным болевым синдромом и опосредованным повреждением позвоночника и суставов в течение жизни. Разнообразная ортодонтическая патология требует длительной, травматичной, дорогостоящей коррекции, выраженные деформации нижних конечностей, грудной клетки, костей черепа служат существенным косметическим дефектом, ведущим к психологическому дискомфорту пациента (особенно - подростка), могут нарушать работу внутренних органов (находящихся в грудной полости). Доказано, что перенесенный в раннем возрасте рахит предрасполагает в будущем к нарушению формирования пиковой костной массы, развитию остеопороза и других нарушений костной минерализации в старшем возрасте.

Хорошо известен и справедлив тезис о том, что будущее принадлежит медицине профилактической, что очень удачно можно продемонстрировать на примере обсуждаемой проблемы. Минуты, потраченные доктором на профилактическую беседу с родителями, эффективно и надежно уберегут малыша от целого спектра проблем, многие из которых, возникнув в раннем возрасте, перейдут во взрослую жизнь.

В этой связи своевременная профилактика, диагностика, лечение рахита, актуальны для снижения развития различных заболеваний у подростков, взрослых и пожилых людей.

Целью настоящего исследования явилось: исследовать частоту встречаемости рахита у детей раннего возраста, обосновать роль фельдшера в профилактике и лечении рахита.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

Анализ медицинской литературы по теме исследования.

Изучить истории развития ребенка форма №112 на базе МБУЗАГДБ .

Проанализировать частоту возникновения заболевания и эффективность профилактических мероприятий на педиатрических участках.

Обосновать роль фельдшера в профилактике рахита у детей.

Объект: дети первого года жизни, страдающие рахитом.

Предмет: ситуация с заболеваемостью рахитом детей.

Гипотеза: Правильная и своевременная профилактика и лечение рахита помогут снизить риск развития и осложнение заболевания.

Методы исследований:

Библиографический метод.

Изучение медицинских источников.

Анализ медицинской документации.

Анкетный метод.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 О заболевании

1.1 Историческая справка о заболевании

Заболевание известно с глубокой древности. Геродот (484-425 г. г. до н. э.), наблюдая убитых египетских солдат, которые по обычаю с детства не закрывали голов от солнца, заметил, что их черепа были твердыми, тогда как у персидских солдат, всегда носивших на голове тюрбаны, черепа казались мягкими. Уже тогда это расценивалось как влияние солнечного света на толщину и прочность костей. Характерные для рахита изменения костей упоминаются в трудах Сорана Эфесского (98-138 г. г. н. э.), которого называют первым педиатром «вечного города». Он наблюдал в Риме детей с деформациями ног, позвоночника и объяснял их ранним началом ходьбы. Упоминание о рахите встречается и в трудах Галена (131-211 г. г. н. э.), который в своих работах по анатомии дал описание рахитических изменений костей (включая деформацию грудной клетки у детей).

Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита дано английским анатомом и ортопедом F. Glisson в книге «De rachitide», вышедшей в свет в 1650 г.; рахит долгое время именовался английской болезнью. По мнению F. Glisson основными факторами риска развития рахита у детей являлись наследственная отягощенность и нерациональное питание матери.

Значимое открытие в понимании этиологии рахита датируется 1918 г., когда E. Mellanby в опыте на собаках доказал, что тресковый жир действует как антирахитическое средство благодаря содержанию в нем особого витамина. Некоторое время полагали, что антирахитическая активность трескового жира зависит от витамина А (уже известного в то время). Однако, в 1922 г. E. McCollum, пропуская струю кислорода через тресковый жир и инактивируя витамин А, обнаружил, что антирахитическое действие жира и после этого сохраняется. При дальнейших поисках в неомыляемой части трескового жира был найден другой витамин, обладающий сильным антирахитическим действием − витамин D. В 1924 г. A. Hess впервые получил витамин D из растительных масел после их облучения ультрафиолетовыми лучами. Было окончательно установлено, что пищевые продукты обладают свойством предупреждать и излечивать рахит, главным образом, благодаря большему или меньшему содержанию в них витамина D.

Годом позже К. Гульдчинский открыл эффективное действие ртутно- кварцевой лампы в лечении детей, больных рахитом, назвав ее искусственным «горным солнцем». В 1928 г. А. Windaus присуждена Нобелевская премия за цикл работ по изучению свойств и строения витамина D. В 60-80 г. г. ХХ века H. DeLuca установил, что витамин D в нативном состоянии не активен, активны его метаболиты. В течение последующих лет считалось, что причиной развития рахита является исключительно дефицит витамина D. Однако, вскоре выяснилось, что его развитию способствуют и многие другие факторы.

Значительный вклад в учение о рахите внесли отечественные исследователи. В 1847 г. С.Ф. Хотовицкий в своей книге «Педиатрика» описал клиническую картину и изложил некоторые вопросы патогенеза, профилактики и лечения болезни, отметил не только поражения костной системы при рахите, но и изменения желудочно-кишечного тракта, вегетативные нарушения, мышечную гипотонию. В 1891 г. Н.Ф. Филатов указал, что рахит является общим заболеванием организма, хотя и манифестирует, главным образом, своеобразным изменением костей. Исследованию проблемы рахита посвящены труды Н.С. Корсакова (1883 г.), А.А. Киселя (1887 г.), М.С. Маслова (1913 г.), а также известных советских педиатров А.Ф. Тура, Е.М. Лепского, К.А. Святкиной, Г.Н. Сперанского, Ю.Ф. Домбровской, Е.М. Лукьяновой.

С изучением этой коварной и распространенной детской патологии связана деятельность целой плеяды выдающихся белорусских врачей-педиатров современности - профессоров В.А. Леонова (монография «Условные рефлексы у детей-рахитиков», 1928 г.), И.Н. Усова, А.В. Сукало, доцента З.А. Станкевич (монография «Рахит у детей», 1980 г., в соавторстве с профессором И.Н. Усовым; учебное пособие «Рахитоподобные заболевания у детей», 2010 г., в соавторстве с профессором А.В. Сукало).

1.1.2 Определение рахита

Рахит (младенческий, витамин Д-дефицитный, классический, «нутритивный») − это полиэтиологическое обменное заболевание обусловленное несоответствием между высокой потребностью растущего организма в солях фосфора, кальция и других остеотропных минеральных веществ, а также многих витаминов, в том числе витамина D, и недостаточностью систем, обеспечивающих их транспорт и включение в метаболизм. Рахит характеризуется костными нарушениями, вызванными недостаточной минерализацией остеоида (формирующегося межклеточного матрикса кости). У детей старше 1 года и взрослых подобное состояние называют остеомаляцией и остеопорозом.

Современное название заболевания происходит от греческого слова ῥάχις (rachis) - позвоночник, хребет, поскольку поражение позвоночника является одним из симптомов болезни.

Согласно МКБ-10, рахит относится не к разделу гипо- и авитаминозов, а к разделу болезней эндокринной системы и обмена веществ (Е55.0 - «Рахит активный»).

1.1.3 Этиология и патогенез

Развитию рахита у детей способствуют следующие факторы.

1. Высокие темпы роста детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей.

Дефицит кальция и фосфатов в пище, связанный с дефектами питания.

Обмен кальция и фосфатов имеет особое значение в антенатальном периоде жизни. Повышенный риск недостаточности кальция у беременных и, как следствие, у плода возникает, если женщина не употребляет по разным причинам молочные продукты (вегетарианство, аллергия на белки молока, лактазная недостаточность и др.), при ограничении в питании мяса, рыбы, яиц (дефицит белка), при избытке в пище клетчатки, фосфатов, жира, приеме энтеросорбентов. В грудном молоке содержание кальция колеблется от 15 до 40 мг/л и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 180 до 350 мг кальция. В то же время необходимое количество кальция для детей первых 6 месяцев составляет не менее 400 мг в сутки. Содержание фосфатов в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг/л и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 50 до 180 мг фосфатов. Для детей первого полугодия необходимое количество фосфатов должно составлять не менее 300 мг. Дефицит кальция и фосфатов в рационе и нарушение их соотношения возможны при несоблюдении принципов рационального питания детей, находящихся на искусственном вскармливании.

В патогенезе рахита имеет значение дефицит в пищевом рационе витаминов А, С, группы В (особенно В1, В2, В6), фолиевой кислоты, таких микроэлементов, как цинк, медь, железо, магний, марганец и др.

Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек. У детей с низкой массой тела при рождении развитие рахита связано с дефицитом фосфатов на фоне усиленного роста и недостаточного количества этого иона в пище, причем успешное излечение рахита обеспечивалось увеличением фосфатов в пище и повышением их в крови. Гипокальциемия, вторичный гиперпаратиреоидизм, низкая тубулярная реабсорбция фосфатов и последующая гипофосфатемия развиваются при синдроме мальабсорбции.

Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами.

Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов - паратгормона и тиреокальцитонина, связанного со снижением продукции паратгормона (чаще наследственно обусловленный гипопаратиреоз).

Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D, как модулятора обмена фосфатов и кальция, в весенние месяцы года. Витамин D поступает в организм ребенка в виде двух соединений: эргокальциферола (витамина D2) из пищи и холекальциферола (витамина D3), образующегося в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. Известно, что дети, редко бывающие на воздухе, недостаточно обеспечены витамином D. Основной формой витамина D, циркулирующего в крови, является его промежуточный продукт обмена - 25-оксихолекальциферол (25-ОН D3), который образуется в печени. Затем этот метаболит в проксимальных канальцах почек под действием гидроксилаз трансформируется в конечные продукты, основными из которых являются 1,25 - и 24,25-диоксихолекальциферол. Оба метаболита - 1,25-(ОН)2 D3 и 24,25-(ОН)2 D3 активируют процессы дифференцировки и пролиферации хондроцитов и остеобластов, а также выработку остеокальцина, главного неколлагенового белка кости. Он синтезируется остеобластами и считается чувствительным индикатором костеобразования. Именно 1,25-(ОН)2 D3 вместе с паратгормоном и тиреокальцитонином обеспечивают фосфорно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей. И очевидно, что не столько экзогенный дефицит, сколько врожденные и приобретенные нарушения функции кишечника (всасывание), печени и почек (метаболизм) вносят весомый вклад в развитие эндогенного гиповитаминоза D. В раннем постнатальном периоде у детей имеет место незрелость ферментативных систем, осуществляющих метаболизм витамина D и реализацию тканевых эффектов его метаболитов. 24,25-(ОН)2 D3 обычно активен в условиях нормокальциемии, обеспечивая нормальный остеогенез, а также детоксикацию - избытка витамина.

Роль метаболитов витамина D не ограничивается только регуляцией уровня кальция в организме, поскольку их рецепторы обнаружены не только в тонкой кишке и костях, но и в почках, поджелудочной железе, скелетных мышцах, гладких мышцах сосудов, клетках костного мозга, а также в лимфоцитах, моноцитах, макрофагах. Известна иммунорегуляторная функция витамина D.

Возможность развития экзогенного гиповитаминоза D маловероятна, так как потребность человека в этом витамине (и взрослого, и ребенка) составляет всего 200 МЕ в сутки. В то же время его развитие возможно при отсутствии инсоляции (инвалиды, асоциальные семьи), хронических заболеваниях почек, при использовании противосудорожных препаратов, нечувствительности рецепторов органов мишеней к метаболитам витамина D. К уменьшению содержания 25-(ОН)D3 может вести гепатоцеллюлярная дисфункция, а также нарушение всасывания витамина D при различных врожденных или приобретенных заболеваниях кишечника.

Клиническую картину так называемого классического рахита нельзя однозначно считать проявлением экзогенного гиповитаминоза D. Рахит и гиповитаминоз D - неоднозначные понятия, а развитие костных признаков рахита у детей раннего возраста обусловлено быстрыми темпами роста, высокой скоростью моделирования скелета и дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания). Поэтому неслучайно в настоящее время рахит нередко относят к пограничным состояниям у детей раннего возраста.

Не менее важной проблемой в педиатрии является развитие остеопении. Признаки остеопении наиболее часто встречаются у недоношенных и детей, родившихся у женщин, имевших гестоз. Причиной остеопении явилось снижение кальция и фосфора в грудном молоке, когда их содержание было у большинства женщин в 2-2,5 раза ниже оптимального уровня, а также снижение уровня белка в грудном молоке.

Сниженная двигательная и опорная нагрузка и вторичные в связи с этим нарушения обмена кальция, ограниченная естественная инсоляция у неврологических больных с врожденным вывихом бедра, интернированных детей.

В подростковом возрасте, когда происходит очередное ускорение роста, может возникнуть дефицит минеральных компонентов, прежде всего кальция, и развиться рахит. Это состояние проявляется карпопедальным спазмом, болями в ногах, слабостью, деформациями нижних конечностей. У 30% подростков выявляют характерные для рахита рентгенологические изменения в метафизарных зонах. Наиболее часто подобные случаи встречаются в африканских странах, где дефицит кальция в пище является основной причиной развития рахита. У выходцев из южных регионов, живущих в странах Европы, алиментарные нарушения дополняются дефицитом витамина D.

1.1.4 Классификация рахита

До настоящего времени в педиатрической практике продолжает применяться классификация рахита, предложенная в 1947 г. на VI Всесоюзном съезде детских врачей С.О. Дулицким (см. таб. 1).

Таблица 1

Классификация рахита

1.5 Клиническая картина

Начальный период

Первые признаки заболевания возникают обычно на 2 - 3-м месяце жизни. Изменяется поведение ребенка: появляются беспокойство, повышенная возбудимость, пугливость, вздрагивания при внешних раздражителях (громком звуке, внезапной вспышке света), отмечается поверхностный («тревожный») сон. Появляется стойкий красный дермографизм и повышенная потливость (характерен липкий пот с кислым запахом), которая особенно выражена при кормлении и во время сна. Наиболее интенсивно потеет волосистая часть головы. При этом кислая реакция пота вызывает раздражение и зуд кожи, ребенок усиленно трет затылком о подушку, что приводит к облысению затылка. Возможна утрата ранее приобретенных навыков, с трудом образуются новые условно-рефлекторные связи. Отмечается небольшая податливость швов и краев большого родничка, намечаются утолщения на ребрах в местах реберно-хрящевых сочленений ("рахитические четки"), мышечная гипотония, появляются запоры.

На рентгенограмме костей запястья выявляют незначительное разрежение костей ткани. При биохимическом исследовании крови определяется нормальное (или даже несколько повышенное) содержание кальция в крови, снижен уровень фосфора, активность щелочной фосфатазы может быть повышена. В анализе мочи выявляют гиперфосфатурию, увеличение количества аммиака и аминокислот.

Длительность начального периода составляет при остром течении рахита 2-6 недель, при подостром - может затягиваться до 2-3-х месяцев. При отсутствии лечения или в случае его неадекватности наступает период разгара заболевания.

Период разгара рахита

Период разгара заболевания приходится на конец первого полугодия жизни ребенка и характеризуется более выраженными нарушениями нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Патогномоничная для начального периода нервная возбудимость сменяется синдромом угнетения. Ребенок становится вялым, малоподвижным, отчетливо отстает в психомоторном и физическом развитии. Сохраняется потливость. Из-за прогрессирующих электролитных расстройств нарастают характерные симптомы рахита - гипотония мышц и разболтанность суставно-связочного аппарата. В положении на спине малыш способен поднять ноги к голове, определенным образом расположить их (симптом «перочинного ножа»). Гипотония мышц передней брюшной стенки проявляется в виде большого живота («лягушачий живот»), наблюдается расхождение прямых мышц живота и высокое стояние куполов диафрагмы. По причине снижения мышечного тонуса задерживается становление двигательных и статических навыков ребенка. Дети позже начинают держать голову, сидеть, вставать, ходить. Выявляются боли в костях при пассивных, активных движениях и пальпации. Для периода разгара характерны выраженные изменения костей скелета (см. таб. 2), которые можно условно разделить на:

· симптомы остеомаляции (размягчения, обеднения кости кальцием) - краниотабес (размягчение костей черепа, чаще - затылочной, теменных), податливость краев родничка, брахицефалия, деформация костей черепа (уплощение затылка), конечностей (вальгусная/варусная), ключиц;

· симптомы остеоидной гиперплазии − лобные и теменные бугры, реберные «четки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на запястьях, «нити жемчуга» на пальцах рук;

· симптомы гипоплазии костной ткани - задержка роста («коротконогость») из-за отставания роста трубчатых костей в длину, позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закрытие родничков, плоский таз.

На рентгенограммах длинных трубчатых костей видны бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.

Лабораторные изменения в период разгара: отчетливо выражена гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия, повышена активность щелочной фосфатазы.

Период реконвалесценции

Характеризуется исчезновением признаков активного рахита: ликвидацией неврологических и вегетативных расстройств (восстановление сна, снижение потливости, улучшение или нормализация статических функций, формирование новых условных рефлексов), уменьшением мышечной гипотонии, улучшением самочувствия и общего состояния ребенка. Выраженность костных деформаций постепенно уменьшается. На рентгенограммах - патогномоничные для этого периода изменения в виде неравномерного уплотнения зон роста, остеосклероза (наряду с сохраняющимся остеопорозом). Лабораторно: уровень фосфора в крови достигает нормы или несколько превышает ее, небольшая гипокальциемия может сохраняться (иногда даже увеличиваться), кислотно-основное состояние смещается в сторону алкалоза, активность щелочной фосфатазы обычно не отклонена. Нормализация биохимических показателей знаменует переход болезни в период остаточных явлений.

Период остаточных явлений

Его диагностируют обычно в возрасте 2-3-х лет, когда у ребенка уже нет клинических проявлений активного рахита, а биохимические показатели соответствуют норме, однако присутствуют четко выраженные признаки ранее перенесенного заболевания. Возможно длительное сохранение обратимых изменений - гипотонии мышц, разболтанности суставов и связок. Деформации трубчатых костей со временем исчезают (может оставаться изменение оси нижних конечностей, «рахитическое» плоскостопие). Деформации плоских костей уменьшаются, но часто сохраняются в течение последующей жизни (лобные и теменные бугры, уплощение затылка, нарушение прикуса, деформации грудной клетки, костей таза и др.).

Таблица 2

Поражения костей скелета при рахите

Отдел скелета	Характеристика нарушений
	· краниотабес (размягчение теменных и/или затылочной костей); · формирование лобных и теменных бугров, нависший («олимпийский») лоб; · позднее закрытие родничков; · запавшая переносица («седловидный» нос); · позднее прорезывание зубов, нарушение порядка прорезывания, дефекты эмали, истинный открытый рахитический прикус (уплощение нижней челюсти, ее трапециевидная форма, контакт − только между задними зубами), склонность к кариесу; · высокое («готическое») небо.
Грудная клетка	· рахитические «четки» на ребрах, рахитический «розарий» (шаровидные утолщения в местах перехода хрящевых частей ребер в костные); · расширение нижней апертуры грудной клетки; · ладьевидные углубления на боковых поверхностях грудной клетки, соответствующие линии прикрепления диафрагмы («Гаррисонова борозда»); · деформация ключиц; · деформации грудины: воронкообразная (грудь «сапожника») и килевидная деформации («куриная» грудь).
Верхние конечности	· деформации плечевой кости и костей предплечья; · деформации (утолщения) в области лучезапястных суставов («браслетки») и диафизов фаланг пальцев рук («нити жемчуга»).
Нижние конечности	· варусные, вальгусные, К-образные деформации оси нижних конечностей; · плоскостопие; · деформации бедренных костей кпереди и кнаружи.
Кости таза	· плоскорахитический таз; · сужение входа в малый таз.
Позвоночник	· формирование «рахитического» горба; · кифоз в нижнегрудном отделе; · сколиоз в грудном отделе; · кифоз или лордоз в поясничном отделе.

Таблица 3

Клинические проявления рахита соответственно степеням тяжести

Клинические признаки	Степень тяжести рахита
ЦНС · возбуждение · угнетение
Вегетативная нервная система · потливость · красный демографизм
Мышечная система · дистония мышц · гипотония мышц
Костная система · Размягчение: - краев большого родничка - черепных швов - затылочной кости (краниотабес) · Деформация: - черепа - грудной клетки -конечностей			++ ++ ++ ++ ++ ++
Изменения внутренних органов (вследствие ацидоза, гипофосфатемии, растройств микроциркуляции) · тахикардия · приглушение сердечных тонов · одышка · жесткое дыхание · хрипы в легких · снижение аппетита · неустойчивый стул · псевдоасцит			+++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ +

Для острого течения рахита характерны бурное развитие всех симптомов, выраженные неврологические расстройствами, преобладание процессов остеомаляции (краниотабес, размягчение краев родничка, швов и др.).

Подострому течению свойственны умеренно выраженные или малозаметные неврологические нарушения, незначительные изменения биохимического состава крови, преобладание процессов остеоидной гиперплазии. Существование рецидивирующего течения рахита (выделенного в классификации С.О. Дулицкого) в настоящее время ставят под сомнение.

В зависимости от причины развития рахитического процесса выделяют 3 формы заболевания: кальцийдефицитный, фосфатдефицитный, витамин D-дефицитный рахит. Причинами дефицита кальция и развития кальцийдефицитного состояния является недостаток кальция в пище, особенно при длительном кормлении детей грудным молоком, нарушении всасывания кальция при синдроме мальабсорбции. Дефициту кальция способствует вегетарианство. В начале развития кальцийдефицитного рахита уменьшается уровень кальция в сыворотке, затем после ответа паратгормона уровень кальция нормализуется и снижается уровень фосфатов из-за повышенного их выведения с мочой (разные биохимические стадии одного процесса). Уровень щелочной фосфатазы при этом повышен, содержание 25(ОН)2 D - нормальное. При выраженной гипокальциемии одновременно с костными проявлениями могут быть мышечные спазмы, снижение чувствительности, парестезии, тетания, гиперрефлексия, ларингоспазм, удлиненный β-7-интервал на ЭКГ.

Фосфатдефицитный рахитразвивается вследствие недостаточного поступления фосфатов, чаще как главная причина остеопении у недоношенных, при повышенной потребности в фосфатах при быстром росте и нарушении всасывания в кишечнике. Рахит, связанный с недостатком фосфатов, возможен при почечной тубулярной недостаточности вследствие или незрелости почечных канальцев и повышенных потерях фосфатов с мочой, или нарушении реабсорбции фосфатов при гиперпаратиреоидизме на фоне гипокальциемии, которая быстро компенсируется вымыванием кальция из кости. Гипофосфатемия развивается при метаболическом ацидозе, острой почечной недостаточности, онкогенной остеомаляции, длительном применении глюкокортикоидов и др. В настоящее время нарушения метаболизма фосфатов в значительной степени связываются с изменением фактора роста фибробластов 23 (FGF23), внеклеточным фосфо-гликопротеином матрикса и другими метаболитами, известными как фосфатонины.

Наиболее характерным признаком фосфатдефицитного рахита является снижение уровня фосфатов в крови, нормальный уровень кальция, повышение активности щелочной фосфатазы, неизмененный уровень метаболитов витамина D. Именно дефицит фосфатов, а не кальция и не витамина D коррелирует со степенью рахитических костных изменений и степенью рентгенологических признаков рахита.

Экзо- или эндогенный дефицит витамина D,как модулятора обмена фосфатов и кальция, также приводит к рахиту, однако это возможно лишь у детей с недостаточной солнечной экспозицией (асоциальные семьи, интернированные дети и др.), а также в случаях нарушений метаболизма витамина D. Профилактическая доза витамина D 400 МЕ в сутки.

1.1.6 Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз ставят на основании клинической картины и подтверждают биохимическим анализом крови (определении концентрации фосфора, кальция и активности щелочной фосфатазы). Динамика и соотношение этих показателей позволяют уточнить период заболевания. Концентрация фосфора при рахите может снижаться до 0,65 ммоль/л (норма у детей до 1 года 1,3 - 2,3 ммоль/л), концентрация кальция составляет 2 - 2,3 ммоль/л (норма 2,5 - 2,7 ммоль/л). Активность щелочной фосфатазы повышается. Уровень 25(OH)D в крови является единственным и надежным показателем обеспеченности детского организма витамином D. Дефицит витамина D находится ниже уровня 20 нг/мл в сыворотке крови; недостаточность витамина D находится в пределах - 21-29 нг/мл; нормальная концентрация витамина D в сыворотке крови у детей и взрослых должна превышать показатели >30 нг/мл. Для рахита характерны изменения на рентгенограммах костей: в метафизарной дозе увеличивается цель между эпифизом и диафизом; эпифиз приобретает блюдцеобразную форму, ядра окостенения выявляются неотчетливо, зоны предварительного обызвествления размытые и нечеткие, остеопороз. В период реконваленстенции зоны обызвествления неровные, бахромчатые за счет неравномерного уплотнения. Нарушения в зонах роста характерны для дефицита фосфора и кальция. При гиповитаминозе D выявляют остеопороз.

Дифференциальную диагностику рахита проводят с заболеваниями, фенотипически копирующие тяжелые формы рахита. К ним относятся витамин D-резистентные формы - витамин D-зависимый рахит I и II типа, витамин D-резистентный рахит (фосфат - диабет), болезнь Фанкони - Дебре де Тони, почечный тубулярный ацидоз. Для дифференциальной диагностики с витамин D-резистентными формами рахита необходимо определение креатинина в крови и моче, а также парциальных функций проксимальных и дистальных канальцев. В некоторых случаях необходимо дифференцировать рахит с перинатальным повреждением с ЦНС. Кроме того, необходимо исключить вторичный рахит, развивающийся при длительном применении лекарственных средств, например, глюкокортикоидов (антагонисты витамина D по влиянию на транспорт кальция), гепарина (препятствует отложению фосфорно-кальциевых солей в костях), фуросемида, фосфатов, магния и антацидов, содержащих алюминий (вызывает гипокальциемию), и др.

1.1.7 Профилактика

Подразделяют на антенатальную и постнатальную (неспецифическую и специфическую).

Антенатальная профилактика

Неспецифическая профилактика рахита проводится на всем протяжении беременности и заключается в соблюдении рационального питания, соблюдении режима дня, достаточном пребывании на свежем воздухе (не менее 2-4 часов). Питание беременной женщины должно быть разнообразным и включать продукты богатые кальцием. В ежедневном рационе беременной должно присутствовать не менее 170 г мяса, 70 г рыбы, 50 г творога, 15 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Продукты должны содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов.

Специфическую профилактику проводят всем беременным, особенно в третьем триместре беременности введением поливитаминных препаратов содержащих 400-500 МЕ витамина D. Беременным из группы риска (нефропатия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевание почек) необходимо с 32-й нед беременности дополнительно назначать витамин D3 (холекальциферол) в дозе до 1000 МЕ в течение 8 нед вне зависимости от времени года.

Постнатальная профилактика

Неспецифическая постнатальная профилактика начинается с первых дней жизни младенца организацией рационального питания (грудное молоко). Ежедневно лактирующая женщины должны получать мяса 170г, рыбы 70г, творога 50г, сыра 15г, молока или кисломолочных продуктов 0,6 л, овощей и фруктов 800г. В случае перевода младенца на искусственное вскармливание необходимо использовать только адаптированные молочные смеси, содержат витамин D и лактозу, которая усиливает всасывание кальция, эргокальциеферола в кишечнике.

При введении прикормов необходимо своевременно вводить в рацион питания плодово-ягодные и овощные соки и пюре. Рекомендуется использовать в питании овощи с высоким содержанием кальция и фосфора: морковь, капусту белокачанную и краснокачанную, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. При введении зернового прикорма рекомендуют использовать темные каши: гречневую, овсяную, в последующем смешанные каши, а также веллинги промышленного производства, так как они обогащены витаминами и минералами, в том числе и витамином D. Рекомендуются младенцам, находящимся на естественном вскармливании в качестве прикорма, вводить адаптированные кисломолочные продукты усиливающие пищеварение и усвоение пищевых веществ.

К профилактическим мероприятиям относятся прогулки на свежем воздухе (лицо ребенка должно быть открытым), ежедневный массаж, гимнастика, закаливание.

Специфическая постнатальная профилактика рахита состоит в назначении младенцам витамина D. Доношенным, здоровым новорожденным младенцам рекомендуют назначать витамин D c 4-5 недельного возраста независимо от вида вскармливания в дозе 400-500 МЕ в сутки. Проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором годах жизни.

Младенцам из группы риска по развитию рахита (недоношенным, из двоен, с задержкой внутриутробного развития) назначают с 4 недельного возраста в дозе 1000 МЕ на один месяц, в последующем переходят на дозу 500 МЕ. При 1 степени недоношенности витамин D назначается по 400-1000 МЕ ежедневно в течение двух лет, исключая лето. При недоношенности 2 степени витамин D рекомендуется в дозе 1000-2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая лето. На втором году жизни доза витамина D снижается до 400-1000 МЕ. Необходимо регулярно раз в неделю в первые месяцы жизни, затем один раз в месяц проводить пробу по Сулковичу (качественная реакция определения содержания кальция в моче), для исключения передозировки витамина D.

Для питания недоношенных младенцев находящихся на искусственном вскармливании использую адаптированные молочные смеси, содержание кальция и фосфора в которых находится в оптимальном соотношении 2-1,5:2,0. Недоношенные младенцы, получающие грудное молоко должны дополнительно получать фортификаторы грудного молока, либо минералы из расчета 60 мг/кг по кальцию и 30 мг/кг по фосфору.

Противопоказаниями к назначению профилактической дозы витамина D могут быть идиопатическая кальциурия (болезнь Уильямса-Бурне), гипофосфатазия, микроцефалия, краниостеноз.

Малые размеры или ранние закрытие большого родничка не являются противопоказанием для проведения специфической постнатальной профилактики рахита, при условии сохранения возрастных темпов прироста окружности головы.

1.1.8 Лечение

Состоит из немедикаментозного и медикаментозного разделов терапии.

К немедикаментозному относятся:

рациональное питание;

массаж, лечебная физкультура;

бальнеотерапия.

К медикаментозному:

лечение витамином D;

коррекция нарушений обмена кальция и фосфора, гиперпаратиреоза;

терапии направленной на улучшения всасывания кальция в кишечнике и улучшения минерализации костной ткани.

Режим. При организации режима дня младенцев и детей раннего возраста необходимо предусмотреть прогулки на свежем воздухе, не менее 2-3 часов в день. Соблюдение периодов бодрствования и сна в течение дня, организацию глубокого сна в ночное время.

Рациональное питание. У младенцев больных рахитом оптимальным является естественное вскармливание, так как грудное молоко содержит кальций и фосфор в соотношении оптимальном для всасывания в кишечнике. Если грудничок находится на смешанном или искусственном вскармливания то альтернативой грудному молоку являются адаптированные молочные смеси, в состав которых входит витамина D в профилактической дозе (400 МЕ в 1 л) комплекс других витаминов и микроэлементов. Важно своевременное введение в рацион фруктовых и овощных соков, пюре. В качестве первого прикорма настоятельно рекомендуют овощное пюре, из овощей с высоким содержанием кальция и фосфора, которое вводится с 4-5 месяцев. Второй прикорм 5-6 мес. - каша на овощном отваре или с добавлением овощей и фруктов, с 6-6,5 мес. - мясной фарш.

Массаж и лечебная физкультура

Через 2 недели после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают ЛФК и массаж в течение 1,5-2 мес. Массаж усиливает кровообращение в мышцах, способствует восстановлению мышечного тонуса. ЛФК усиливает моторную активность и механическое воздействие на кости, что предупреждает развитие нарушения осанки и плоскостопия.

Бальнеотерапия

Применяют лечебные ванны, которые назначают после окончания медикаментозного лечения.

Ванны, обладающие седативным действием, назначают легковозбудимым детям (используют 1 чайную ложку жидкого хвойного концентрата или 1столовую ложку сухого на 10 л воды, температурой 45°С) ежедневно. Курс из 10-15 процедур длительностью по 8-10 минут.

Вялым, малоподвижным детям с мышечной гипотонией рекомендуют солёные ванны (берут 2 столовые ложки морской или поваренной соли на 10 л воды, курс из 8-10 процедур по 3-5 мин). После ванны ребёнка ополаскивают тёплой пресной водой. Отмечают улучшение обменных процессов, повышение потребления кислорода и выделения углекислого газа.

Курсы бальнеотерапии проводят 2-3 раза в год.

Медикаментозная терапия

Лечение витамином D

Для лечения используют препараты витамина D в виде водного и масляного раствора. Целесообразно использовать водный раствор (быстрее начинает действовать, длительнее эффект. Назначают водный раствор витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) или масляные растворы витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) и витамина D2 (в одной капле 625, 1250 МЕ) в дозе 2000-5000 МЕ курсами 30-45 дней.

Целесообразно, для подбора дозы витамина D исследование сыворотки крови на кальцийдиол (25-ОН-D3) в сыворотке крови. Снижение уровня 25-(ОН)-D3 до 10 нг/мл свидетельствует о дефиците витамина D, а содержание ниже 5 нг/мл об авитаминозе.

На время лихорадки при острых заболеваниях у больных рахитом (ОРВИ, пневмонии, кишечной инфекции, отите и других) приём витамина D следует прекратить на 2-3 дня. После нормализации температуры продолжить лечение.

По окончании лечения назначают приём витамина D3 в профилактический дозе 400-500 МЕ с октября по апрель в течение 2-2,5 лет.

Коррекция фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза Витамина D назначают в сочетании с витаминами группы В (В1, В2, В6), С, А, Е. Особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином D может и не быть.

С целью снижения выработки паратгорморна в паращитовидных желёзах и уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплекс медикаментозного лечения при ІІ и ІІІ степени рахита включают препараты калия и магния (панангин, аспаркам) из расчёта 10 мг/кг массы тела в сут в течение 3-4 нед.

Для устранения мышечной гипотонии и улучшения метаболических процессов назначают карнитин гидрохлорид (элькар 20% раствор) по 2-3 капли 1 раз в день в течение 1-3 мес. Недоношенным младенцам и доношенным, находящимся на естественном вскармливании в течение 2-3 недель рекомендуют прием препаратов кальция, доза которых зависит от возраста, тяжести костных нарушений. Для коррекции обмена фосфора используют кальция глицерофосфат в течение 3-4 нед.

Улучшает всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике цитратная смесь (кислота лимонная 2,1 г; натрия цитрат 3,5 г; вода дистиллированная 100 мл) в течение 10-12 дней по 1 ч. л. 3 раза в день. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легкоусвояемый комплекс цитрата кальция.

Для своевременного выявления гиперкальциемии, при применении повышенных доз витамина D проводят пробу по Сулковичу (качественная реакция определяющая выделение кальция с мочой) 1 раз в неделю, оценивают содержание кальция в плазме крови - 1 раз в месяц.

Показания для госпитализации

Госпитализации подлежат:

дети, имеющие активный рахит ІІ-ІІІ степени тяжести, сочетающийся с неблагоприятными фоновыми состояниями (недоношенность, соматические заболевания в стадии декомпенсации);

дети, старше года с активным рахитом, при неэффективности стандартных лечебных мероприятий, для проведения углубленного обследования.

1.1.9 Диспансеризация

Дети, перенёсшие рахит I степени, наблюдаются врачом общей врачебной практики (семейным врачом) до 2 лет, а перенёсшие рахит II - III степени - в течение 3 лет. Осмотры проводят 1 раз в 3 месяца.

По показаниям врач общей практики (семейный врач) может назначить биохимическое исследование крови (определение содержания кальция общего и ионизированного, фосфора и щелочной фосфатазы), денситометрию или рентгенографию костей, проконсультировать ребёнка у ортопеда, хирурга.

Специфическая профилактика проводится в течение 2-го года жизни в осенне-зимний- весенний периоды, а на 3 году жизни только зимой.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. После окончания лечения витамином D ребёнок может быть вакцинирован.

1.1.10 Прогноз

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный при нетяжелых формах рахита (начальный период, І степень тяжести), при условии своевременной диагностики и начатого лечение.

Прогноз относительно благоприятный при тяжелом рахите ІІ-ІІІ степени и рецидивирующем течении. У таких детей может в последующие годы развиться плоскостопие, сужение тазового кольца, уплощение и деформация тазовых костей, зубной кариес, близорукость.

Младенцы, страдающие рахитом, подвержены частым респираторным заболеваниям, пневмониям, а воспалительный процесс у них, как правило, имеет затяжное и более тяжелое течение.

1.2 Статистические данные по заболеваемости рахитом детей

Рахит распространен не во всех странах мира. В странах Африки встречаются с таким заболеванием очень редко. Он практически неизвестен в Китае, Японии. В странах, где развита рыбная ловля, также рахит встречается крайне редко (связано с содержанием в пище рыбьего жира). Это такие страны как Гренландия, Дания, Норвегия, Исландия. Изобилие солнечного света также не создает условия распространения рахита. Поэтому это заболевание неведомо для Турции и Греции. Так же статистика показывает, что уровень заболеваемости рахитом в сельской местности намного ниже, чем в городах.

Особенно часто рахит встречается у северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. По данным В. Ослера (1928), рахит в начале 20-го века встречался приблизительно у 50-80% детей в Австрии и Англии. В Болгарии, где много солнечных дней в году, распространенность рахита среди детей до года около 20%.До 70% детей в России в эти годы также имели рахит. По данным А.И. Рывкина (1985), рахит у детей первого года жизни встречается до 56,5%, по мнению СВ. Мальцева (1987), его распространённость достигает 80%.

На территории России диагностируют в основном рахит легкой и средней степени тяжести. Так, у младенцев г. Санкт-Петербурга примерно у 10-15%, г. Москве у 30%, г. Красноярска у 54,8% обследованных. По данным статистического анализа Минздравсоцразвития Российской Федерации, показатель заболеваемости детей рахитом в России за последние годы превышает 50%.

По данным статистического анализа Минздравсоцразвития показатель заболеваемости детей рахитом за 2012, 2013, 2014 годы в городе Ачинске составляет 33%.

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Анализ медицинской документации (форма №112) о случаях заболевания рахитом в ЛПУ города Ачинска за 2011-2013 года

Набор историй развития ребенка проводился на базе детской городской больницы города Ачинска. В настоящее исследование было включено 300 историй развития ребенка (форма №112) в возрасте от рождения до года за 2011, 2012, 2013 года (по 100 историй развития ребенка за каждый год). Мы выявили пациентов, в анамнезе которых было наличие симптомов рахита, и сравнили их с количеством здоровых детей. Указанные симптомы относились к проявлению рахита, в том случае если они отсутствовали у ребенка с рождения, появились к возрасту 2 - 4 месяцев на фоне активного роста и предшествовали или сочетались с характерными костными изменениями. Дополнительным критерием, позволившим относить симптомы вегетативной дисфункции к проявлениям рахита у младенцев, явилось уменьшение их выраженности или исчезновения при дополнительном назначении ребенку витамина D.

Частота возникновения заболевания за 2011-2013 г. показана в таблице 4.

Таблица 4

Распространенность заболевания

Из приведенных данных мы видим, что частота заболевания за 2012, 2013 и 2014 года примерно одинакова и составляет 42%. Из 300 проанализированных историй развития ребенка с симптомами рахита за три года было выявлено 127 детей.

В дальнейшем исследовании мы использовали истории развития ребенка с проявлениями заболевания. Проанализировав их, мы выявили клинические симптомы заболевания. Наиболее встречающиеся из них были: изменения со стороны поведения ребенка (беспокойство, повышенная возбудимость, "тревожный" сон), повышенная потливость с кислым запахом, облысение затылка, задержка в психомоторном и физическом развитии ребенка, мышечная гипотония, реберные "четки", "браслетки" на запястьях, "нити жемчуга" на пальцах рук.

В таблице 5 представлена частота клинических симптомов у детей.

Таблица 5

Частота клинических симптомов рахита у детей

Клинические признаки	Количество детей
	обследовано
Вегетативная нервная система: Повышенная потливость Эмоциональная лабильность
Костная система: Краниотабес Разрастание остеоидной ткани в точках окостенения плоских костей черепа (лобные и теменные бугры) Деформация грудной клетки Реберные "четки" Утолщение эпифизов костей предплечья "Нити жемчуга" на пальцах рук	50 65 60 115 60 62	39 51 47 90,5 47 49
Мышечная система: Мышечная гипотония ("лягушачий живот", "борозда Гаррисона")

Мы вывели среднее число симптомов проявления заболевания по каждой системе. Из рисунка 1 видно, что у больных детей преобладают симтомы поражения мышечной и костной систем.

Рисунок 1

Частота клинических симптомов у детей

Детей, с проявлениями рахита, мы распределили в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания. Из рисунка 2 видно, что начальные проявления были зарегистрированы у 50 детей, период разгара у 65, реконваленстенции у 12 детей.

Легкая степень тяжести была зафиксирована у 50 детей, средняя у 55, тяжелая у детей 10 детей.

Острое течение у 55, подострое у 60 детей.

Рисунок 2

Распределение детей в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания

Так же мы выявили, что начальные проявления встречались в возрасте 2 - 3 месяцев, период разгара в возрасте 6 месяцев, а реконваленстенции в возрасте 1 года. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Распределение детей в зависимости от возраста и стадии заболевания

2.2 Анализ данных о заболеваемости рахитом на педиатрических участках в зависимости от качества профилактической работы медицинского персонала

Анкетирование проводилось у 100 человек, по 50 женщин с каждого участка. Проанализировав первые два вопроса: «К какому терапевтическому участку вы относитесь?», «Говорил ли вам врач, что ваш ребенок болеет рахитом?», мы выяснили, что на участке №1 15 детей болеют рахитом, а на участке №5 болеют 30 детей. На рисунке 3 видно, что на участке №5 заболеваемость рахитом в два раза больше, чем на участке №1.

Рисунок 3

Данные о заболеваемости рахитом

Дальнейшие вопросы задавались с целью определения нарушения принципов профилактики заболевания в антенатальном и постнатальном периоде. Для анализа подходили анкеты, где на вопрос: "Говорил ли вам врач, что у вашего ребенка рахит?" были даны ответы "да". Это 15 детей с участка №1 и 30 детей с участка №5.

Благодаря пешим прогулкам все системы организма будут правильно функционировать, ткани будут получать необходимый кислород, а будущая мама сможет поддерживать фигуру в хорошей и красивой форме. Прогулки направлены на укрепление мышц, на усиление кровоснабжения костных тканей, благодаря чему обмен кальция улучшается, и он не вымывается из костей. Ходьба пешком позволяет забыть об анемии, поскольку при активном кровообращении ткани в достаточном объеме насыщаются кислородом. Полезны прогулки и для кишечника, работа которого налаживается и женщины перестают страдать от запоров, которые часто возникают во время беременности. Кроме благотворного физиологического воздействия, прогулки улучшают и эмоциональное состояние, поднимая настроение и вызывая положительные эмоции. На третий вопрос: " Находились ли вы на свежем воздухе 1,5 - 2 часа каждый день во время беременности?" положительно ответили 10 человек с участка №1 и 20 человек с участка №5. Соответственно 5 человек с первого участка и 10 человек с пятого участка не находились на прогулке ежедневно во время беременности. Это показано на рисунке 4.

Рисунок 4

Прогулки на свежем воздухе

На вопрос №4 "Употребляли и вы во время беременности в пищу такие продукты как: мясо, рыбу, творог, сыр, молоко?" отрицательно ответили на участке №1 из 15 человек 3, на участке №5 из 30 человек 7. Это видно на рисунке 5.

Рисунок 5

Принципы правильного питания во время беременности

Рациональное питание - одно из основных условий благоприятного течения и исхода беременности и нормального развития плода. Организм беременной требует большего, чем обычно, количества питательных веществ, необходимых не только самой матери, но и растущему ребенку. Избыток питательных веществ приводит к изменению обмена веществ и функций желез внутренней секреции плода, что нарушает гармоничное развитие всех органов систем его организма. В итоге рождается крупный младенец с избыточной массой тела, "рыхлой" мускулатурой и недостаточным развитием отдельных органов. С другой стороны, недостаточное и неполноценное питание женщин во время беременности, особенно дефицит в рационе каких-либо незаменимых веществ - аминокислот, витаминов, полиненасыщенных жирных кислот, минеральных веществ - также отрицательно сказывается на организме женщины и плода, ведет к нарушению обменных процессов. Это может способствовать выкидышам, нарушению внутриутробного развития плода, рождению ребенка с очень малой массой тела, развитию склонности детей к заболеваниям, отставанию в развитии, аномалиям и уродствами т. д.

На вопрос №5: "Вы принимали витамины для беременных на протяжении всей беременности?" мы получили следующие ответы: на участке №1 не принимали витамины для беременных 6 человек, а на участке №5 11 человек, н протяжении не всей беременности на участке №1 4 человека, на участке №5 10. Данные приведены на рисунке 6.

Рисунок 6

Прием витаминов во время беременности

Общеизвестно, что во время беременности потребность организма в витаминах резко увеличивается, что связано с ростом и развитием плода. Недостаток витаминов при беременности, особенно на ранних сроках, может отрицательно сказаться на течении беременности и здоровье будущего ребенка.

Исходя из 6 вопроса: "Какой возраст вашего ребенка?" мы выявили, что преобладает возраст от 3 до 6 месяцев. Это указано в таблице 7.

Таблица 7

Возраст ребенка

	Участок №1	Участок №5
До 3 месяцев
До 6 месяцев
6 - 12 месяцев

На 7 вопрос: "Чем питается ваш ребенок?" мы выявили, что на искусственном вскармливании находится 6 детей с участка №1 и 10 детей с участка №5. Это видно на рисунке 7.

Рисунок 7

Виды вскармливания детей

Самым лучшим и незаменимым для ребенка первых двух лет жизни является грудное молоко.

Если ребенок находится на естественном вскармливании, то необходимо уделить внимание питанию кормящей мамы. Рацион кормящей мамочки должен быть разнообразным и содержать достаточное количество белка (в том числе и животного происхождения), жира, углеводов, витаминов и микроэлементов. Кормящим женщинам рекомендуется продолжать прием поливитаминов, при условии, что у ребенка нет на них аллергии.

В случае, если грудное вскармливание невозможно, то для кормления малыша рекомендуется использовать современные адаптированные молочные смеси.

Также, следует помнить о своевременном введении прикормов, особенно содержащих белок животного происхождения.

Из вопроса №8: " Употребляете ли вы в пищу мясо, рыбу, кисломолочные продукты, овощи и фрукты?" мы узнали, что 5 женщин с участка №1 и 8 женщин с участка №5 не придерживаются принципам рационального питания. Это видно на рисунке 8.

Рисунок 8

Рациональное питание в постнатальный период

Проанализировав 7 и 8 вопрос, мы выявили, что среди женщин, которые кормят ребенка грудью, 4 женщины с участка №1 и 6 женщин с участка №5 не соблюдают принципы рационального питания.

На вопрос №9: "С какого возраста ваш ребенок получает прикорм?" мы получили следующие данные: (см. таблицу 8).

Таблица 8

Введение прикорма

	Участок №1	Участок №5
5 месяцев

Переход к разнообразному питанию у здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, начинают в 4 - 5 месяцев, а при смешанном и искусственном вскармливании, а также по показаниям - на 1 месяц раньше - в 3 - 4 месяца.

Исходя из 10 вопроса: "Как часто вы гуляете с ребенком на улице?" мы выявили, что на участке №1 через день и реже гуляют 9 детей, а на участке №5 17 детей. Данные указаны на рисунке 9.

Рисунок 9

Прогулки на улице с ребенком

Гимнастика и общий массаж оказывают регулирующее влияние на функции центральной нервной системы, дыхания, кровообращения, пищеварения, кроветворения. Под их влиянием стимулируются окислительные, трофические, теплорегулирующие процессы, улучшается обмен веществ. Поэтому гимнастика и массаж имеют большое значение в профилактике рахита. Мы задали такой вопрос в нашей анкете. Исходя из 11 вопроса: "Проводите ли вы ежедневный массаж и гимнастику ребенку?" мы выявили, что на участке №1 7 из 15 человек проводят ежедневные занятия с ребенком, а на участке №5 13 из 30 человек. Данные указаны на рисунке 10.

Рисунок 10

Ежедневные массаж и гимнастика

На 12 вопрос: "Принимает ли ваш ребенок препараты витамина D? С какого возраста?" мы узнали, что на участке №1 5 детей принимают витамин D с 4 - 5 недель, 8 детей с 3 месяцев и 2 ребенка не принимают. На участке №5 9 детей с 4 - 5 недель, 11 детей с 3 месяцев и 10 детей не принимают препараты витамина D. Данные указаны на рисунке 11.

Рисунок 11

Прием препаратов витамина D

Специфическая постнатальная профилактика рахита состоит в назначении младенцам витамина D. Доношенным, здоровым новорожденным младенцам рекомендуют назначать витамин D c 4-5 недельного возраста независимо от вида вскармливания в дозе 400-500 МЕ в сутки. Проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором годах жизни. Младенцам из группы риска по развитию рахита (недоношенным, из двоен, с задержкой внутриутробного развития) назначают с 4 недельного возраста в дозе 1000 МЕ на один месяц, в последующем переходят на дозу 500 МЕ.

Рахит является одним из самых распространенных заболеваний в России среди детей первых лет жизни. По данным статистического анализа Минздравсоцразвития Российской Федерации, показатель заболеваемости детей рахитом в России за последние годы превышает 50%.

Младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой. Он может оказать неблагоприятное воздействие на дальнейший рост и развитие детей, а его последствия могут сохраняться на протяжении всей жизни ребенка. К примеру, деформации таза чреваты вынужденной необходимостью родоразрешения путем кесарева сечения в будущем, плоскостопие - длительным болевым синдромом и опосредованным повреждением позвоночника и суставов в течение жизни. Также рахит предрасполагает к частым респираторным заболеваниям, способствует формированию нарушений осанки, множественного кариеса зубов, анемии, вегетативным дисфункциям, нарушению моторики желудочно-кишечного тракта.

В ходе нашего исследования было выявлено, что на одном из педиатрических участков заболеваемость рахитом детей была выше. Дальнейшее исследование показало, что профилактика на этом участке проводилась недостаточно хорошо. Нарушались соблюдения режима дня и отдыха, принципы правильного питания беременной женщины и ребенка, сроки назначения витамина Д и т.д.

Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать следующий вывод: профилактика - основа успешного предупреждения заболевания. Для того чтобы правильно организовать профилактику необходимо, чтобы врач и мама вместе работали над правильностью ее выполнения.

Выводы

1. Анализ медицинской документации (форма №112) о случаях заболевания рахитом в ЛПУ города Ачинска показал, что частота заболевания за 2012, 2013 и 2014 года примерно одинакова и составляет 42%. Из 300 проанализированных историй развития ребенка с симптомами рахита за три года было выявлено 127 детей.

Среди болеющих детей из клинических проявлений преобладают симптомы поражения мышечной и костной систем. Это говорит о том, что эти системы наиболее чувствительны к негативному воздействию рахита.

При распределении детей в зависимости от стадии и степени тяжести выявлено, что преобладают дети с периодом разгара и со средней степенью тяжести. Это связано с незнанием клинических проявлений рахита на ранних стадиях и запущенностью заболевания.

Выявлено, что начальные проявления встречались в возрасте 2 - 3 месяцев, период разгара в возрасте 6 месяцев, а реконваленстенции в возрасте 1 года.

Анкетирование показало, что на участке №5 заболеваемость рахитом выше в два раза, чем на участке №1. В дальнейшем исследовании анкеты было выявлено, что на участке №5 недостаточно хорошо проводилась профилактика рахита.

На участке №1 5 человек и 10 человек на участке №5 не находились на прогулке ежедневно во время беременности. Прогулки направлены на укрепление мышц, на усиление кровоснабжения костных тканей, благодаря чему обмен кальция улучшается, и он не вымывается из костей.

На участке №1 из 15 человек 3, на участке №5 из 30 человек 7 не придерживались принципам рационального питания во время беременности. Неправильное питание может способствовать выкидышам, нарушению внутриутробного развития плода, рождению ребенка с очень малой массой тела, развитию склонности детей к заболеваниям, отставанию в развитии, аномалиям и уродствами т. д.

На участке №1 не принимали витамины для беременных 6 человек, а на участке №5 11 человек. Недостаток витаминов при беременности, особенно на ранних сроках, может отрицательно сказаться на течении беременности и здоровье будущего ребенка.

На искусственном вскармливании находится 6 детей с участка №1 и 10 детей с участка №5. Самым лучшим и незаменимым для ребенка первых двух лет жизни является грудное молоко.

5 женщин с участка №1 и 8 женщин с участка №5 не придерживаются принципов рационального питания в постнатальный период, среди них 4 женщины с участка №1 и 6 женщин с участка №5, которые кормят ребенка грудью.

3 женщины с участка №1 и 11 женщин с участка №5 поздно вводят прикорм своему ребенку. Прикорм является дополнительным введением в растущий организм минеральных веществ, витаминов, микроэлементов, а также энергии. Помимо этого новые продукты питания способствуют развитию жевательного аппарата и всей пищеварительной системы, при этом развивая еще и моторную функцию кишечника.

На участке №1 через день и реже гуляют 9 детей, а на участке №5 17 детей. Ежедневные прогулки на свежем воздухе являются незаменимыми, так как при воздействии ультрафиолетового света в коже вырабатывается витамин Д.

На участке №1 8 человек не проводят ежедневные занятия с ребенком, а на участке №5 17 человек. Под их влиянием стимулируются окислительные, трофические, теплорегулирующие процессы, улучшается обмен веществ.

На участке №1 8 детей принимают препараты витамина D с 3 месяцев и 2 ребенка не принимают, а на участке №5 11 детей с 3 месяцев и 10 детей не принимают. Прием препаратов витамина D является самым главным в профилактике заболевания.

1.Гуляйте на свежем воздухе не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду. 2. Ежедневно употреблять не менее 180 г мяса, 100 г рыбы - 3 раза в неделю в отварном виде, 100-150 г творога, 30-50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Все виды продуктов нужно вносить в меню в определенной дозе. В ваш суточный рацион обязательно должно входить подсолнечное масло (25-30 г), содержащее незаменимые ненасыщенные жирные кислоты. Рекомендуется ежедневно съедать до 500 г овощей. Они малокалорийны, обеспечивают нормальную работу кишечника, содержат достаточное количество витаминов и минеральных солей.

Во второй половине беременности из рациона исключите мясные навары, острые и жареные блюда, пряности, шоколад, пирожные, торты, уменьшите количество поваренной соли. Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин ("Думил мама плюс") и способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у плода и матери во время беременности и в период лактации. "Думил мама плюс", "Фемилак", содержит высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы, стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. При отсутствии этих специальных молочных напитков можно рекомендовать прием поливитаминных препаратов на протяжении всего периода лактации. Регулярный прием поливитаминных препаратов может предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором, витамином D.

Во время беременности и в период лактации принимайте такие витамины как элевит, матерна, витрум пренаталь, компливит мама, алфавит мамино здоровье, мультитабс перинатал и др.

Необходимо соблюдать условия правильного вскармливания ребенка. Наилучшим для младенца первого года жизни является грудное молоко при условии правильного питания кормящей женщины.

При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать адаптированную молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую холекальциферол (витамин D3) и сбалансированное соотношение кальция и фосфора: «Мамекс плюс», «Нутрилон» «Малютка», «Детолакт», «Виталакт» и др. В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2-2,0, однако в грудном молоке оно равно 2,0, поэтому для детей с рахитом необходимо назначать искусственные смеси с соотношением между кальцием и фосфором, приближенным к 2,0.

7. Переход к разнообразному питанию у здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, начинают в 4-5 месяцев, а при смешанном и искусственном вскармливании, а также по показаниям - на 1 месяц раньше - в 3-4 месяца.

8. Лечебная физкультура, массаж должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки. Они назначаются через 2 недели после начала лекарственной терапии.

Ежедневно принимайте водорастворимый витамин D3, начиная с 28-32-й недели беременности в дозе 500-1000 МЕ на прием (2-3 капли однократно, ежедневно) в течение 8 недель в осенний, зимний, весенний периоды.

Доношенным, здоровым новорожденным младенцам рекомендуют назначать витамин D c 4-5 недельного возраста независимо от вида вскармливания в дозе 400-500 МЕ в сутки. Проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором годах жизни. Младенцам из группы риска по развитию рахита (недоношенным, из двоен, с задержкой внутриутробного развития) назначают с 4 недельного возраста в дозе 1000 МЕ на один месяц, в последующем переходят на дозу 500 МЕ.

рахит заболеваемость профилактический

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баранов А.А. Детские болезни. - М.: Геотар-медиа, 2010. - Изд. 2 - е. - с. 365.

Воробьева А.И. Справочник практического врача. - М.: Оникс, 2011. - с. 59.

. Ёлкина Т.Н., Кондюрина Е.Г., Грибанова О.А. Прикормы в рационе здорового ребенка первого года жизни. - Новосибирск: Учебно-методическое пособие, 2013. - с. 44.

Запруднов А.М., Григорьев К.И. Педиатрия с детскими инфекциями. - М.: Гэотар-Медиа, 2012. - с. 191.

Лебедь В.А. Справочник по педиатрии с сестринским процессом. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2011. - с. 154.

Мельникова И.Ю. Детские болезни. - М.: Геотар-медиа, 2009. - Т. 1. - с. 144.

Соколова Н.Г., Тульчинская В.Д. Педиатрия с детскими инфекциями. -Ростов-на-Дону: Феникс, 2012. - с. 90.

Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии - Ростов-на-Дону: Феникс, 2012. - с. 78.

Тутельян В.А., Конь И.Я. Руководство по детскому питанию. - М.: Феникс, 2004. - с. 62.

Усова И.Н. Справочник участкового педиатра. - Беларусь, 2010- 128с.

Шабалов Н.П. Детские болезни. - Спб.: Сотис, 2009. - с. 567.

Юрьева В.В. Профилактика детских болезней: Практикум. - СПб.: Питер, 2009. - с. 252.

Дополнительные источники интернет ресурсы

Коровина Н.А., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Рахит: профилактика и лечение.// Consilium medicum.-2008. - с.77-82.

Захарова И.Н., Коровина Н.А., Дмитриева Ю.А. Журнал "Практика педиатра". - ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ, март 2012.

Коровина Н.А., Захарова И.Н. Журнал «Лечащий врач» №02-2003 Современные подходы к профилактике и лечению рахита у детей. РМАПО, Москва.

Онищенко Г.Г. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. - МР 2.3.1.2432-08 методические рекомендации, 2011.

Почкайло А.С., Жерносек В.Ф., Руденко Э.В. Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике рахита у детей. - Министерство здравоохранения республики Беларусь ГУО «белорусская медицинская академия последипломного образования», учебно-методическое пособие, Минск 2014.

Министерство здравоохранения красноярского края, 2014.

Департамент здравоохранения и социального развития администрации Красноярского края, 2008.

Галактионова М.Ю., Денисенко Н.Ф. Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе. - Методическое пособие для врачей медицинских учреждений. - Красноярск, 2009.- с. 42.

Женский журнал Opulent Woman, Педиатрия. Здоровье и болезни детей, 2015.

Журнал Студент медик. Рахит, 2015.

Meli.ru Современный взгляд на патогенез и профилактику рахита, март 2012.

Муниципальное предприятие города Красноярска Издательский центр «Городские новости» №3035 Английская болезнь - рахит, август 2014.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Источники витамина Д

Пищевой источник витамина Д
Масло печени трески	~400-1000 МЕ/ч.л.
Угорь (свежий)	~1200 МЕ/100 г
Лосось, семга (свежие, выловленные в естественной среде)	~600-1000 МЕ/100 г
Сельдь (в масле)	~800 МЕ/100 г
Сельдь (соленая)	~480 МЕ/100 г
Лосось, семга (свежие, искусственно выращенные)	~100-250 МЕ/100
Лосось, семга (консервированные)	~300-600 МЕ/100 г
Сардины (консервированные)	~300 МЕ/100 г
Скумбрия (консервированная)	~250 МЕ/100 г
Тунец (консервированный)	~230 МЕ/100 г
Яичный желток	~20-50 МЕ/шт.
	~7-28 МЕ/100 г.
Грудное молоко	~1,5-8 МЕ/100 мл
Коровье молоко	~0,4-1,2 МЕ/100 мл
Смеси для детей (от 0 до 6 месяцев)	~40-50 МЕ/100 мл
Смеси для детей (от 6 до 12 месяцев)	~40-80 МЕ/100 мл
Смеси для детей (старше года)	~70-80 МЕ/100 мл
Синтез витамина Д в коже/ультрафиолетовое облучение В-спектра	Облучение рук и частично обнаженных ног (около 18% поверхности тела), без использования солнцезащитных средств, в количестве до 0,25-0,5 минимальной эритемной дозы (определяемой как легкое покраснение кожи в течение 24 часов после облучения) является расчетным эквивалентом синтеза ~2000-4000 МЕ витамина Д. Для жителей стран Центральной Европы это соответствует пребыванию на солнце в течение ~15 минут в день, в период с 10 до 15 часов дня, 2-3 раза в неделю.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Нормы физиологической потребности* в кальции, фосфоре, витамине Д у детей

(Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации)

Возраст, месяцев/лет	Кальций, мг/сут	Витамин Д, мкг (МЕ)/сут (1 МЕ=0,025 мкг; 1 мкг=40 МЕ)	Фосфор, мг/сут
0-3 месяца
4-6 месяцев
7-12 месяцев
11-13 лет, мальчики
11-13 лет, девочки
14-17 лет, юноши
14-17 лет, девушки

Примечание: *норма физиологической потребности - уровень суточного потребления пищевых веществ, достаточный для удовлетворения физиологических потребностей не менее чем 97,5% населения с учетом возраста, пола, физиологического состояния и физической активности.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Продукт, 100 г.		Продукт, 100 г.
		Лук зелёный
		Фасоль зелёная
Сыр (твёрдый)		Оливки зелёные
Сыр (плавленый)		Апельсины
		Сушёные яблоки
Хлеб белый
Хлеб чёрный
Рыба отварная
Говядина
Рыба вяленая (с костями)

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

) К какому терапевтическому участку вы относитесь?

а) участок №1

б) участок №5

) Говорил ли вам врач что, ваш ребенок болеет рахитом?

) Находились ли вы на свежем воздухе 2 - 3 часа каждый день во время беременности?

) Во время беременности употребляли вы в пищу такие продукты как: мясо, рыбу, творог, сыр, молоко?

) Принимали ли вы витамины для беременных на протяжении всей беременности?

) Какой возраст вашего ребенка?

) Что употребляет в пищу ваш ребенок?

а) грудное молоко

б) молочные смеси

) Употребляете ли вы в пищу мясо, рыбу, кисло-молочные продукты, овощи и фрукты?

) С какого возраста ваш ребенок получает прикорм?

а) с 3 месяцев

б) с 4 месяцев

в) с 5 месяцев

10) Как часто вы гуляете с ребенком на улице?

а) каждый день

б) черезь день

) Проводите ли вы ежедневный массаж и гимнастику ребенку?

) Принимает ли ваш ребенок препараты витамина Д? С какого возраста?

а) с 4 - 5 недель

б) с 3 месяцев

в) не принимает

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Рациональное питание во время беременности

Сбалансированная и разнообразная диета полностью удовлетворяет потребности беременной женщины в питательных веществах. Во избежание излишней нагрузки на организм, три обильных приема пищи в день лучше заменить пятью небольшими. Старайтесь выпивать два или три литра жидкости в день и употребляйте только "правильные" жиры - скрытые жиры в шоколаде, колбасе, сыре или чипсах обеспечивают только лишние калории, тогда как полиненасыщенные жирные кислоты в морской рыбе или масле высокого качества жизненно необходимы, поскольку они играют важную роль в метаболизме.

Углеводы.

У беременной женщины незначительно возрастает потребность в углеводах. Избегайте "бесполезных" углеводов, которые содержатся в белом хлебе, сладостях или тортах и употребляйте вместо этого крупы, картофель, овощи и фрукты.

Белки.

С 4-го месяца беременности увеличивается потребность в белке - в зависимости от массы тела от 48 до 58 граммов в день. Белок необходим для развития зубов, костей, мышц и соединительной ткани. Хорошими источниками белка являются яйца, молочные продукты, мясо и птица. Но половину белка желательно получать из растительной пищи.

Кальций.

Так как косточки ребенка формируются уже между 4 и 6 неделей беременности, важно с самого начала получать достаточно кальция. Беременной, как и всем женщинам, требуется 1000мг кальция в день. Особенно много кальция содержится в молочных продуктах, бобовых, брокколи и соевых продуктах.

Железо.

Железо отвечает за формирование эритроцитов, которые обеспечивают ребенка кислородом. Беременной женщине нужно удвоить потребление железа также из-за увеличения объема крови в этот период. Особенно богаты железом зеленые овощи (такие как брокколи, шпинат, капуста), свекла, бобовые, мясо и орехи. Железо лучше усваивается, если одновременно принимать витамин С. Выпивайте во время еды ежедневно стакан свежевыжатого апельсинового сока.

Йод.

Дефицит йода влияет на физическое и психическое развитие плода. В связи с этим рекомендуется есть рыбу дважды в неделю и использовать йодированную поваренную соль.

Цинк.

Цинк участвует во многих метаболических процессах и является важной составляющей ферментов и гормонов. Из-за дефицита цинка возможно, например, нарушение выработки гормона роста. Цинк содержится в крупах, орехах, семечках и бобовых.

Витамины.

За обмен веществ, развитие легких, образование костей и кроветворение отвечают витамины A, B, C, D и E.

Фолиевая кислота.

Фолиевая кислота отвечает за рост клеток, развитие органов и центральной нервной системы. Недостаток фолиевой кислоты может нанести серьезный ущерб плоду. Рекомендуется принимать 0,4мг фолиевой кислоты ежедневно в дополнение к обычной пище. И лучше всего начать прием фолиевой кислоты за несколько месяцев до беременности, так как закрытие нервной трубки плода происходит уже на 6-8 неделе беременности. Особенно богаты фолиевой кислотой зародыши пшеницы, капуста, бобы, салат, шпинат, апельсины, виноград, брокколи, рис и мясо.

Пытайтесь разнообразить свой рацион во время беременности насколько это возможно. Пять видов фруктов и овощей в день являются обязательными. Принимать витамины и минеральные добавки возможно только после консультации врача.

Есть мясо с кровью, сырые яйца, сырую рыбу (суши) и непастеризованное молоко (включая молочные продукты, такие, как мягкий сыр). Эта пища может содержать такие патогенные микроорганизмы как Toxoplasma и Listeria.

Злоупотреблять субпродуктами. Хотя печень, например, и содержит много железа, но в ней также достаточно и токсинов, а регулярное ее потребление может привести к избытку витамина А.

Выпивать более трех чашек кофе или черного чая в день, потому что кофеин и теин замедляют усвоение питательных веществ и повышают риск прерывания беременности. Хорошей альтернативой кофе станут фруктовые и травяные чаи.

Употреблять специи, такие как кардамон, корица и гвоздика, - они стимулируют преждевременные роды. Остерегайтесь рождественского печенья и восточных блюд.

Памятка по правильному питанию беременной женщины:

1. Не стремитесь кушать за двоих. Важно сбалансированное питание, а не количество съеденного. Именно разнообразие питания способно восполнить все недостающие элементы.

Не следует необоснованно и резко менять свои предпочтения в еде, особенно в первом триместре беременности. За исключением алкоголя и несбалансированного питания.

Прислушивайтесь к своим желаниям, и делитесь ими с мужем или родными людьми. Ваш каприз может оказаться очень полезным для малыша. Ведь желание скушать что-то необычное, например, мел, укажут о недостатке некоторых веществ в организме. Поэтому все желания в еде должны непременно осуществляться.

В каждодневном меню должны быть такие продукты, как молоко, мясо, рыба, птица, яйца, хлеб, овощи, фрукты, кондитерские изделия. Сочетание разнообразных продуктов создаст питательный дуэт для будущего вашего ребёнка. Рацион будущей матери должен быть богат незаменимыми веществами и аминокислотами, которые содержатся в молочных, мясных и морепродуктах.

Во втором триместре следует снизить объём употребляемой жидкости до 3-4 стаканов в сутки. Это ограничение способствует профилактике отёков и поддержанию артериального давления. Для приготовления пищи используйте пароварки, кушайте варёные и тушёные блюда; жареную пищу употреблять не рекомендуется.

Во время приёма пищи тщательно пережёвывайте пищу. Не наедайтесь на ночь. За счёт переполненного желудка питательные вещества будут усваиваться очень медленно.

Контролируйте работу желудка. Употребляйте продукты с растительными волокнами. Для стимуляции активности кишечника кушайте крупы, хлеб грубого помола, овощи, фрукты.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Беременность и прогулки на свежем воздухе

Прогулки направлены на укрепление мышц, на усиление кровоснабжения костных тканей, благодаря чему обмен кальция улучшается, и он не вымывается из костей. Ходьба пешком позволяет забыть об анемии, поскольку при активном кровообращении ткани в достаточном объеме насыщаются кислородом. Полезны прогулки и для кишечника, работа которого налаживается и женщины перестают страдать от запоров, которые часто возникают во время беременности.

Кроме благотворного физиологического воздействия, прогулки улучшают и эмоциональное состояние, поднимая настроение и вызывая положительные эмоции.

Чтобы прогулки были максимально полезными, необходимо помнить несколько простых правил:

) Гулять нужно как минимум 1,5 часа ежедневно, но начинать лучше с небольших прогулок, особенно если до беременности образ жизни был малоподвижным.

) В жаркое время прогулки лучше всего совершать утром (до 11) и вечером (после 17 часов), избегая полуденного зноя, который очень сильно выматывает и не оказывает благотворного воздействия на организм.

) Идеальное место для прогулок парки, прибрежные зоны, леса. Здесь можно не только дышать свежим воздухом, но и одновременно наслаждаться умиротворяющими видами.

Прогулки не нужно отменять в случае изменения погоды (конечно же, речь идет только о небольших изменениях, таких как сезонная смена погоды, а не ураганы, смерчи и ливни). Главное правильно подбирать одежду, чтобы в ней было и тепло, и сухо, и комфортно.

Во время прогулок можно ускорять или снижать скорость ходьбы, создавая дополнительные физические нагрузки, но при этом нужно следить за тем, чтобы не появлялась одышка.

Несмотря на все положительные стороны пеших прогулок, у них есть и противопоказания. Самый главный противник прогулок на свежем воздухе - аллергия на растения и пыльцу, особенно в период цветения. В это время от прогулок лучше воздержаться. Также нельзя гулять вблизи от промышленных объектов, оживленных автомобильных трасс.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Элевит

Элевит содержит самое большое количество магния. Магний оказывает положительное действие при угрозе прерывания беременности, при фетоплацентарной недостаточности, улучшает работу сердечно-сосудистой системы. Содержит достаточное количество фолиевой кислоты. Не содержит йод, поэтому совместно с витаминами «Элевит» назначаются дополнительно препараты йода.

Матерна

Содержит самую большую дозу витамина А и витаминов группы В, из-за чего часто возникают аллергические реакции и наблюдается повышение ферментов печени в биохимическом анализе крови. Не требует дополнительного приема йода и фолиевой кислоты.

Витрум Пренаталь и Витрум пренаталь форте

Состав этих комплексов примерно одинаков, главное отличие - содержание йода (150мкг) в Витрум Пренаталь Форте и отсутствие его в Витрум Пренаталь. Оба комплекса содержат достаточное количество фолиевой кислоты.

Все четыре вышеперечисленных комплекса содержат большое количество железа, достаточного не только для профилактики, но и для лечения начальных форм анемии (когда еще не наблюдается снижения гемоглобина, но уменьшается количество железа в «депо» организма).

Компливит мама

Доза витаминов А и D ниже, чем в других комплексах. Благодаря этому реже возникают аллергические реакции. В летнее время такой дозы витамина D вполне достаточно, в зимнее - маловато. Доза фолиевой кислоты достаточна при условии отсутствия дефицита ее в организме (если вы регулярно принимаете достаточное количество растительной пищи). Требует дополнительного приема препаратов йода.

Алфавит мамино здоровье

Достоинством препарата Алфавит Мамино здоровье является то, что в нем учтены взаимодействия различных витаминов. Комплекс содержит 3 вида таблеток (белый, синий, красный), в каждой из которых собраны витамины, которые не конкурируют между собой, а способствуют лучшему усвоению друг друга. Из-за этого, в отличие от остальных комплексов, требуется принимать не одну, а три таблетки в сутки (по одной таблетке каждого вида). Зато они меньше по размерам и глотать их легче. Содержит самую высокую дозу йода (150мкг), полностью покрывает потребность в нем. Этот комплекс удобен, если вы знаете, что у вас есть аллергия на какие-то конкретные витамины. Тогда можно просто отказаться от таблетки, содержащей «аллергены», но при этом принимать все остальные витамины. Доза фолиевой кислоты достаточно низкая, до12 недель требуется дополнительный прием в виде таблеток фолиевой кислоты.

Мультитабс перинатал

Доза витамина А превышена меньше, чем во многих других комплексах. Содержит йод. Доза фолиевой кислоты достаточна при отсутствии ее дефицита. Достаточно высокое содержание магния.

Супрадин

Удобная лекарственная форма - шипучие таблетки. Подходит тем, у кого возникают затруднения с глотанием крупных таблеток поливитаминов. Содержит самую высокую дозу фолиевой кислоты, но самую маленькую дозу кальция. Не содержит йода. Недостатком шипучей формы является то, что, растворяясь в одном стакане, витамины могут вызывать частичное снижение активности и разрушение друг друга.

Прегнавит

Содержит все необходимые витамины в достаточном количестве, но не содержит микроэлементов (кроме железа). Также не содержит йод. Имеются также шипучие таблетки Прегнавит Ф (недостатки такие же, как у супрадина).

Гендевит

Старый добрый отечественный препарат за копеечную цену. Содержит почти все необходимые витамины в достаточном количестве, но не содержит микроэлементов. Не содержит железа, поэтому не обеспечивает профилактику анемии (не требуется, если вы употребляете в пищу много животного белка). Требует дополнительного приема йода и фолиевой кислоты до 12 недель (она содержится в недостаточном количестве).

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Преимущества естественного вскармливания

Некоторые современные мамы, особенно молодые, задаются вопросом, зачем кормить грудью, если этот процесс отнимает много сил и времени, портит фигуру и форму молочных желез и заставляет соблюдать строжайшую диету.

О том, что молоко матери - это самая естественная и нужная пища для ребенка с неразвитой системой пищеварения и неокрепшим иммунитетом, сказано немало. Равно как и о том, что при таком способе возникает тесная эмоциональная связь между двумя самыми близкими людьми, маленьким и большим. Необходимо осветить и ряд других очевидных преимуществ.

Польза для новорожденного

У малышей, которые находятся на естественном вскармливании, лучше развивается мозг и все органы чувств, особенно зрительный аппарат.

Холестерин, который содержится в материнском молоке, обеспечивает нормальный рост нервной ткани. Пока это еще сложно заметить, но в будущем такие дети и уже взрослые гораздо реже сталкиваются с сердечными проблемами.

Нормы роста и веса ребенка до года и старше, которого мама кормила своим молоком, всегда в порядке. У таких детей реже наблюдаются проблемы с ЖКТ, обменом веществ, ожирением.

Грудные детки реже страдают и другими заболеваниями: ушными инфекциями, воспалением миндалин. Они легче переносят пневмонии, грипп, инфекции дыхательных путей и мочевыводящей системы.

Сам процесс сосания груди благоприятно отражается на развитии лицевых мышц, а также на эмоциональном состоянии новорожденного. В будущем такие малыши более спокойны, нежели «искусственники», которые подвержены гиперактивности.

Когда встает вопрос о том, хватает ли грудного молока ребенку и не пора ли вводить прикорм, выявляется еще одно преимущество - желудок младенца легче приспосабливается к новой пище, реже возникает пищевая аллергия.

Польза для мамы

Снижается риск развития рака молочной железы и органов репродуктивной системы.

У кормивших в молодости мам в 4 раза меньше шансов столкнуться с остеопорозом в период менопаузы.

Вопреки распространенному мнению, распрощаться с лишним весом в период лактации гораздо проще. И в первую очередь похудение затрагивает такие самые проблемные зоны - живот и бедра.

У женщин, которые предпочли не отказываться от грудных кормлений, реже случаются послеродовые депрессии. Да и эмоциональное здоровье в целом поддерживается на отличном уровне, увеличивается стрессоустойчивость.

Полноценное естественное вскармливание надежно предохраняет женщину от новой беременности. Во время сосания груди в организме мамы вырабатывается пролактин - гормон, который отвечает за количество молока. В свою очередь он подавляет образование прогестерона и эстрогена, необходимых для овуляции.

Памятка кормящей матери

Каждая женщина сталкивается в лактационный период со многими проблемами. Поэтому список советов кормящей маме о грудном вскармливании практически бесконечен. Ниже приведены общие правила, которых необходимо придерживаться, если вы хотите, чтобы лактационный период стал для вас и крохи максимально комфортным.

Прикладывайте младенца к груди как можно раньше - уже спустя несколько часов после рождения, если, конечно, не имело место кесарево сечение или есть иные противопоказания.

Исключите из обихода пустышки, соски и бутылочное кормление. Даже первый прикорм рекомендуется давать только из пипетки, ложки или чашки. Иногда достаточно один раз накормить из бутылочки, и вот уже ребенок при кормлении кусает грудь или захватывает ее неправильно.

Если малыш привык к долгим приемам пищи, а вы сильно устаете, старайтесь менять позы. Отличным помощником в этом нелегком и важном деле станет специальная подушка для новорожденных, которая кладется маме на коленки.

Не докармливайте грудничка в течение первых шести месяцев его жизни. Последние педиатрические исследования доказали, что, если все показатели в норме, то малыш может питаться исключительно молоком матери до исполнения ему года без ущерба для здоровья.

Кормите по требованию, а не по расписанию, особенно в первые три месяца. Прикладывайте кроху по любому поводу, давая ему возможность сосать сколько и когда он хочет. Не пренебрегайте ночными кормлениями грудью.

Следите за тем, правильно ли грудничок захватывает грудь. Этот процесс не должен доставлять вам дискомфорта. Раньше, чем он сам отпустит сосок, отрывать его от «трапезы» не следует.

Не прикладывайте дитя к другой груди до тех пор, пока он не высосет первую. Если вы поторопитесь предложить крохе «второе блюдо», он недополучит так называемого позднего молока, которое богато жирами. Следствием этого станут такие проблемы с пищеварением, как пенистый стул, лактазная недостаточность.

Не мойте соски после грудного кормления новорожденного и перед ним. Частое мытье груди удаляет защитный жировой слой с соска и ареолы, что приведет к образованию трещинок. Гигиену молочных желез проводите 1 раз в день во время принятия душа.

Старайтесь не прибегать к дополнительному сцеживанию молока после кормления. Если вы знаете, как кормить ребенка грудью правильно, то спустя две-три недели молока будет вырабатываться столько, сколько нужно младенцу - ни больше ни меньше. Сцеживание - необходимая мера при нагрубании молочных желез, лечении мастита, явном недостатке молока, а также при вынужденном разлучении мамы и крохи.

Когда должно происходить отлучение от груди ребенка? Оптимальная длительность лактационного периода - не менее года, в идеале - два. Именно в течение этого времени происходят процессы, которые благоприятно скажутся на здоровье малыша и матери в будущем.

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

Питание кормящей матери

Режим питания кормящей матери

Женщине в период лактации необходимо питаться часто и понемногу. Не рекомендовано голодать и переедать. Перед кормлением малыша рекомендовано немного поесть, чтобы в молоко поступили все необходимые полезные вещества из пищи. К тому же, считается, что дробное питание кормящей матери в первый месяц способствует лучшей секреции молока.

Так как мать кроме себя обеспечивает питанием еще и своего ребенка, то соответственно калорий в употребляемых ею продуктах должно быть больше в среднем на 600- 800 ккал. Так кормящая мать должна употреблять до 2500 ккал в сутки. Именно поэтому не допускается соблюдение диет в лактационный период.

Разнообразие в рационе питания кормящей матери

Разнообразие в питании кормящей матери подразумевает поступление вместе с пищей в её организм в должном количестве питательных веществ и витаминов. Не рекомендовано даже на короткое время, соблюдать монодиеты (диеты, в которых присутствует только один продукт). Питание кормящей матери в первый месяц после рождения ребенка должно содержать в основном молочные продукты (ряженка, молоко, кефир).

Рекомендовано в день выпивать не менее 1 литра молока или кефира, съедать не менее 100 грамм творога и сыра, так как кормящая мама месячного ребенка должна производить не менее 600 грамм молока, ребенка в три месяца - 700-800 граммов молока, а ребенка шести месяцев - 800-900 грамм молока.

В рацион питания кормящей матери не должно входить продуктов, которые вызывают процесс брожение в кишечнике, так как это чревато возникновением колик у новорожденного. К таким продуктам можно отнести: виноград, яблоки, кукурузу, огурцы, свеклу и др. Употреблять эти продукты можно лишь в том случае, если после добавления их в пищу в небольшом количестве у ребенка не возникнет никакой отрицательной реакции со стороны органов пищеварения.

Также нужно быть осторожным с продуктами, имеющими красный, оранжевый, желтый цвет. Все они содержат пигмент, который способен вызывать у ребенка аллергическую реакцию в виде сыпи на коже. К таким продуктам относятся: морковь, персики, абрикосы, апельсины и др.

Особое внимание следует уделять пище, содержащей достаточное количество железа. К таким продуктам, прежде всего, относится мясная пища и рыба нежирных сортов. В рационе питания кормящей матери, особенно, если она вскармливает двойню, мясо должно присутствовать ежедневно. В некоторых случаях даже достаточное количество продуктов не обеспечивают организм женщины железом, и приходится по назначению врача употреблять витаминные препараты или специальные БАДы для кормящих матерей, содержащие этот необходимый микроэлемент.

Продукты, от которых стоит отказаться во время кормления

В питании кормящей матери в первый месяц не должно быть следующих продуктов: консервы, лук, чеснок (портят вкус молока), острые маринады, засолки, содержащие в своем составе, такое консервирующее вещество, как уксус, пища богатая пряностями и специями. Продукты, которые должны быть исключены из рациона питания кормящей матери, по той причине, что являются сильнейшими аллергенами: шоколад, селедка, арахис, креветки, крепкий мясной бульон, полуфабрикаты, избыточное потребление яиц и дешевых колбас.

Жидкость и питание кормящей матери

В жидкости женщина в период лактации нуждается намного больше, чем, например, в период беременности или до нее, так как, например, малыши в возрасте одного месяца высасывают с молоком около 500- 700 мл за сутки. Женщина в период кормления должна выпивать не менее 2, а в летнее время в период жары не менее 3 литров в сутки с учетом жидких блюд (супов, каш).

Жидкость выпивать следует до кормления. Например, минут за 15- 20 рекомендовано выпить теплого чаю с добавлением сгущенного молока для повышения лактации или специального настоя трав, содержащего крапиву, фенхель, тмин с этой же целью. Женщинам - любительницам напитков содержащих алкоголь на период кормления грудью стоит пересмотреть свое решение в пользу отказа от него. Даже «безобидное» пиво в небольшом объеме отражается на здоровье ребенка. Шампанское и красное вино могут вызвать у ребенка аллергическую реакцию.

Даже если матери не совсем привычны продукты, которые рекомендованы в период лактации, она должна помнить о здоровье своего крохи, которое целиком и полностью находится в ее руках и в большей степени зависит от ее питания. Если в процессе вскармливания новорожденного возникнут вопросы, то лучше с ними обратиться к врачу - педиатру.

ПРИЛОЖЕНИЕ 10

Прикорм и правила его введения

Переход к разнообразному питанию у здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, начинают в 4-5 месяцев, а при смешанном и искусственном вскармливании, а также по показаниям - на 1 месяц раньше - в 3-4 месяца.

Суточная потребность в витаминах для грудных детей

Возраст ребенка	Витамины
						Ниацин, мг
2-3 месяца
4-6 месяцев
7-12 месяцев

Примерная схема введения прикорма детям первого года жизни

Вид прикорма	Возраст, месяцы
Фруктовые соки
Фруктовое пюре
Овощное пюре
Каши безглютеновые (рисовая, гречневая, кукурузная)
Каши глютеносодержащие (манная, овсяная, пшеничная, толокно)
Масло растительное
Масло сливочное
Мясное пюре
Сухари, печенье
Хлеб пшеничный
Рыбное пюре

При рахите первый прикорм должен вводиться на один месяц раньше (овощное пюре). Для второго прикорма рекомендуются гречневая или овсяная каши, приготовленные на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Вместо питья дают овощные и молочные отвары, соки. При введении прикорма необходимо соблюдать следующие правила:

) Давать его перед кормлением грудью;

) Вводить постепенно, начиная с малых количеств и затем увеличивая объем до необходимого количества;

)Кормить с ложечки;

) Переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому. Необходимо соблюдать 7-дневный интервал между введением в рацион малыша каждого нового продукта. Это позволит оценить переносимость того или иного вида прикорма;

) Нельзя давать один и тот же вид прикорма два раза в день;

) Если у малыша возникли нежелательные реакции на введение нового продукта, этот продукт следует исключить из рациона, а позднее попробовать ввести еще раз (через 1 - 2 месяца);

) Если у малыша имеется риск развития пищевой аллергии, прикорм рекомендуется вводить позднее на 1-1,5 месяца. И при начале введения в рацион новых продуктов начать вести пищевой дневник, в котором должны быть отражены все нежелательные реакции;

) Пищевые продукты, содержащие клейковину (глютен злаков), не должны вводиться в рацион малыша ранее 4 - 6 месяцев.

ПРИЛОЖЕНИЕ 11

Ежедневные занятия с малышом

План занятий с 1-3-месячным малышом в начальном периоде рахита:

1. Дыхательное упражнение (2-3 раза).

Массаж рук - поглаживания.

Массаж ног - поглаживания.

Массаж стоп.

Рефлекторные упражнения для стоп.

Рефлекторная «ходьба».

Перекладывание на живот.

Массаж спины - поглаживания.

Рефлекторное ползание.

Массаж живота - поглаживания.

Покачивание на мяче или в позе «эмбриона».

Массаж груди - поглаживания.

Дыхательные упражнения (2-3 раза).

Примерный план занятий с 3-6-месячным малышом в период обострения рахита:

1. Дыхательное упражнение.

Поглаживание рук.

Поглаживание ног.

Рефлекторные упражнения и массаж стоп.

Повороты на живот (с поддержкой).

Поглаживание спины.

Рефлекторное ползание или его стимуляция.

Массаж груди.

Поглаживание рук.

Разведение рук в стороны со скрещиванием их на груди (3-4 раза).

Поглаживание ног.

Сгибание ног попеременно или вместе либо «скользящие шаги» (3-4 раза).

Поглаживание живота.

Примерный план занятий для ребенка 6-9 месяцев в период восстановления:

1. Поглаживание рук.

Скрещивание рук.

Массаж ног.

Разгибание и сгибание ног попеременно и вместе.

Повороты на живот вправо.

Массаж спины.

Массаж ягодиц (все приемы).

Ползание.

Укрепляющий массаж живота (с пощипываниями вокруг пупка).

Подъем головы и туловища с поддержкой за разведенные руки.

. «Парение» на животе.

Массаж груди (спереди назад).

Подъем из положения на животе с поддержкой под локти до положения стоя на коленях.

Разведение рук в стороны со скрещиванием их на груди.

Скользящие шаги.

Подъем ног до палочки.

Примерный план занятий для ребенка 9-12 месяцев при остаточных явлениях рахита:

Самостоятельное разведение рук в стороны со скрещиванием их на груди.

Самостоятельное разгибание и сгибание ног попеременно и вместе.

Круговое движение рук.

Самостоятельные повороты на живот (с игрушкой).

Массаж спины.

Подъем туловища из положения лежа на животе с поддержкой за локти до положения стоя на коленях или стопах.

Ползание на четвереньках за игрушкой.

Упражнение «тачка».

Массаж живота.

Самостоятельный подъем прямых ног.

Скользящие шаги.

Приседание за разведенные руки (с кольцами).

Повороты туловища из положения сидя.

Подъем головы и верхней части туловища из положения на животе.

Наклоны туловища из положения стоя с фиксацией коленей.

Упражнения для стоп.

Примерный план занятий для ребенка от 12 до 18 месяцев при остаточных явлениях рахита:

Лежа на спине: разведение рук в стороны с последующим скрещиванием их на груди.

Скользящие шаги.

Упражнение «бокс».

Переход в положение сидя при фиксированных коленях.

Исходное положение: сидя. Выполнение поворотов влево и вправо за игрушкой.

Подъем рук над головой.

Переход в положение лежа.

Подъем прямых ног.

Поворот на живот в обе стороны.

Ползание под скамеечкой.

Подъем головы и плечевого пояса из положения на животе. То же самое вместе с ногами (упражнение «лодочка»).

Наклоны за игрушкой из положения стоя с фиксацией колен.

Массаж стоп.

Ходьба по неровной дорожке.

Приседания на корточки за игрушкой.

Самостоятельный поворот на спину с живота (в обе стороны).

Переход из положения на спине в положение сидя (с кольцами).

Круговое движение рук.

Выполняем все виды студенческих работ

Курсовая

Особое внимание должно быть обращено на женщин с угрожаемой недонашиваемостью. Конечно, еще до возникновения беременности женщина должна по возможности вылечить имевшиеся у нее заболевания. Нельзя забывать, что назначение некоторых медикаментов в период беременности может быть не безразличным для развивающегося плода. Наряду с этими общими мероприятиями, целесообразно проведение и некоторых...

Роль участковой медицинской сестры в профилактике заболевания детей рахитом (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

• Введение
• Что такое рахит?
• Этиология рахита
• Патогенез рахита
• Патоморфология рахита
• Клиника рахита
• Симптомы и признаки рахита
• Причины и последствия рахита
• Диагноз рахита
• Профилактика рахита у детей
• Заключение

Введение

Актуальность обсуждаемой проблемы состоит в том, что рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей, хоть и существует много способов профилактики рахита у детей, но таких больных не становиться меньше.

медицинская сестра профилактика рахит

Что такое рахит?

Рахит (rhahis — спинной хребет) — болезнь растущего организма, сущностью которой являются нарушения обмена электролитов, в первую очередь фосфорно-кальциевого, расстройства формирования скелета и функций ряда внутренних органов и систем. Рахит следует отнести к социальным болезням, так как частота и тяжесть его определяются социально-экономическими и гигиеническими условиями жизни, общим культурным уровнем населения, вскармливанием ребенка. Рахит особенно широко распространен в странах с умеренным климатом. В Западной Европе среди необеспеченных слоев населения рахит до недавнего времени наблюдался у 90% детей, в зажиточных семьях — у 30 — 40%. Тяжелые формы заболевания исчезли благодаря значительно возросшему материальному и культурному уровню населения, профилактическим и лечебным мероприятиям, широко проводимым в государственном масштабе. Несмотря на отсутствие тяжелых форм заболевания, рахит остается одной из важнейших форм патологии детей раннего возраста, так как и среднетяжелые и легкие формы заболевания значительно изменяют реактивность детского организма. У детей, больных рахитом, чаще возникают заболевания органов дыхания и пищеварения, отмечается склонность к более тяжелому, часто осложненному течению инфекционных процессов, нередко переходящих в хронические формы. При среднетяжелом и тяжелом течении рахита дети отстают в развитии: поздно начинают сидеть, стоять, задерживается развитие психики. Рахит был известен в глубокой древности, однако первые описания клиники и патологической анатомии были даны только в XVII веке английским анатомом и ортопедом F. Glisson (1650). В дальнейшем клиническая симптоматология была дополнена С. Ф. Хотовицким (1847), А. А. Киселем (1887). Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей при рахите изучены И. А. Шабадом (1909 — 1915); вопросы этиологии, клиники и особенности обмена веществ — Г. Н. Сперанским, М. С. Масловым, Е. М. Лепским, П. С. Медовиковым, А. Ф. Туром и др.

Этиология рахита

Недостаток кальциферола (витамина D) в организме является одним из основных, но не единственным этиологическим фактором рахита. Заболевание рассматривается как результат несоответствия между высокой потребностью растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку (В.П. Спиричев, 1977).

Основанием для данной трактовки послужили полученные в последние годы новые научные данные, согласно которым специфическое действие кальциферола осуществляется не получаемым с пищей или синтезируемым в коже витамином, а продуктами его обмена — активными метаболитами.

Важные, а подчас и определяющие факторы в течении метаболического цикла кальциферола в организме ребенка следующие: недоношенность, токсикоз беременности, многоплодная беременность, искусственное и смешанное вскармливание, неполноценное питание, нарушение функции печени, почек, пищевого канала врожденного или приобретенного характера, плохие условия быта и ухода и, возможно, наследственная предрасположенность (И.Н. Усов,

А. Станкевич, 1980). Согласно алиментарной теории, кальциферол поступ ает в организм с пищей (эргокальциферол), согласно световой теории, — синтезируется в коже ребенка (холекальциферол). В природе существует несколько форм кальциферола. Наиболее активными являются эрго — (витамин D2) И холекальциферол (витамин D3). Холекальциферол синтезируется в коже ребенка под влиянием ультрафиолетовых лучей из его провитамина дегидрохолестерина, который имеется в крови капилляров кожи и эпидермиса. Эргокальциферол — синтетический препарат, получаемый путем облучения эргостерина ультрафиолетовыми лучами. Всасывание кальциферола происходит в тонкой кишке в виде омолата холекальциферол, а всасыванию способствует желчь. В печень кальциферол поступает в связанном виде с белком-носителем — а-глобулином. Под влиянием 25-гидроксилазы эргокальциферол в микросомах печени превращается в 25-оксиэргокальциферол (25-OH-D2), а холекальциферол — в 25-оксихолекальциферол (25-OH-D3). Это транспортные формы кальциферола.

Они переносятся плазмой крови с помощью специального 25-ОН-03-связывающего белка, относящегося к фракции 7-глобулинов, и являются первыми метаболитами кальциферола, активнее его в 1,5 — 2 раза. В митохондриях эпителиальных клеток почечных канальцев под влиянием фермента 1-а-гидроксилазы происходит окисление 25-гидроксихолекальциферола в 1,25-дигидроксихолекальциферол, который активнее кальциферола в 5 — 10 раз и 25-ОН-оксихолекальциферола в 3 — 5 раз. Депонирование кальциферола в большей степени происходит в жировой и мышечной ткани, чем в печени. Холекальциферол и его метаболит 25-OH-D3 в организме лишены биологической активности. l, 25-OH-D3 и D2 являются основной формой, обладающей гор моноподобным действием.

Они влияют на всасывание кальция путем синтеза специфического кальцийсвязывающего белка (КСБ), его точка приложения — щеточная кайма клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Для поддержания нормального обмена кальция и фосфора у детей достаточно образования 0,5 — 1 мкг 1,25-диоксикальциферола в день, что обеспечивается 200 — 400 MF. эргокальциферола. Метаболический цикл, в результате которого усиливается всасывание кальция, длится 8 — 10 ч. Синтез 1,25-OH-D строго регулируется и зависит от содержания в крови 1,25-OH-D, кальция, фосфора и паратгормона. Первые три фактора тормозят, а последний стимулирует синтез 1,25-OH-D. Как образование активных форм кальциферола, так и их функция по поддержанию нормального обмена кальция зависят от многих ферментов, транспортных и структурных белковых систем, в функционировании которых активные формы кальциферола выполняют роль важных компонентов.

Рахит можно рассматривать не только как дефицит кальциферола, но и как несоответствие между высокой потребностью кальция и фосфора и недостаточным поступлением их в организм. Давно было отмечено, что зимой и осенью рахит прогрессирует, летом и весной наступает спонтанное выздоровление. Городские дети болеют рахитом чаще, так как насыщенный пылью воздух городов задерживает ультрафиолетовые лучи. Наибольшей антирахитической активностью обладают ультрафиолетовые лучи солнечного спектра с длиной волны 150 — 213 нм. Однако большая часть этих лучей поглощается атмосферой. Летом в средней полосе поверхности земли достигают лучи с длиной волны не короче 290 нм. Зимой из-за низкого стояния солнца — 305 нм. Лучи с длиной волны менее 253 нм не достигают поверхности земли в естественных условиях и воспроизводятся только ртутно-кварцевой лампой.

С этой точки зрения большое значение для профилактики рахита имеет планировка городов (достаточные интервалы между домами, чередование домов и озелененных участков), обеспечивающая большую инсоляцию. Провитамин холекальциферола — дегидрокальциферол содержится в клетках эпидермиса и в крови капилляров кожи. Ультрафиолетовые лучи проникают на глубину в 1 мм и, воздействуя на клетки эпидермиса и кровь капилляров кожи, переводят провитамин в холекальциферол. В 1919 г. врач.К. Huldschinsky показал возможность излечения больных рахитом облучением ультрафиолетовыми лучами ртутно-кварцевой лампы. В дальнейшем было доказано, что облучение пищевых продуктов, содержащих стерины, придает им антирахитическую активность. При искусственном вскармливании дети чаще болеют рахитом, что в определенной мере связано с недостаточным усвоением минеральных веществ из коровьего молока. Несмотря на то что в коровьем молоке в 3 — 4 раза больше солей фосфора и кальция, чем в женском, усваиваются они хуже. Так, из женского молока усваивается 70% кальция, из коровьего — 30%, фосфора из женского молока — 50%, из коровьего — 20 — 30%. В женском молоке фосфор и кальций содержатся в оптимальных для усвоения соотношениях. Назначение коровьего молока увеличивает потребность в эргокальцифероле. Рахит чаще развивается у детей, находящихся преимущественно на мучном питании. Это объясняется тем, что содержащаяся в злаках фитиновая кислота с кальцием образует нерастворимую соль — фитинат кальция. В дрожжевом хлебе содержание фитиновой кислоты меньше в 2 — 3 раза благодаря жизнедеятельности дрожжевых грибов. Естественными источниками кальциферола являются такие продукты: жир трески, яичный желток, печень рыб и птиц, икра, сливочное масло и др. Кальциферол относится к жирорастворимым витаминам, содержание его выше в жире внутренних органов, чем в подкожной клетчатке. Кальциферолом богаты также омуль, лосось, иваси, морские окуни, скумбрия. Особенно богата витамином икра рыб. Естественное вскармливание не предотвращает возможности заболевания ребенка рахитом. В женском молоке кальциферола мало. Меньшая заболеваемость рахитом детей на естественном вскармливании объясняется, по-видимому, тем, что электролиты в грудном молоке находятся в оптимальных коррелятивных соотношениях, что уменьшает потребность в кальцифероле. Обогащение женского молока кальциферолом достигается облучением кормящей женщины ультрафиолетовыми лучами или назначением ей препаратов кальциферола. Причиной развития рахита могут быть и факторы эндогенною порядка. Недоношенные дети почти в 100% случаев заболевают рахитом, что, очевидно, связано с недостаточными активностью ферментных и транспортных систем и накоплением минеральных солей и кальциферола в период внутриутробной жизни. В дальнейшем в связи с усиленным ростом недоношенные дети испытывают повышенную потребность в кальцифероле. Рахитом болеют дети преимущественно от трех месяцев до двух лет, т. е. в период усиленного роста. Заболевания, при которых отмечается ацидоз (острые респираторные заболевания, пневмония, диспепсия), способствуют развитию рахита. Развитию дефицита кальциферола способствуют нарушение режима детей, недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточное естественное ультрафиолетовое облучение, нерациональное питание.

Патогенез рахита

Основным процессом при рахите является нарушение фосфорно-кальциевого обмена вследствие диспропорции содержания их в пище, нарушения всасывания, недостаточности кальциферола и нарушения его обмена в организме, нарушения ряда регуляторных систем, гормональных сдвигов в активности паращитовидных (паратгормон) и щитовидной (тиреокальцитонин) желез, нарушения обменных процессов. Влияние кальциферола на организм ребенка многогранно. Кальциферол активизирует функцию остеобластов, усиливает всасывание фосфора и кальция в кишках, реабсорбцию фосфатов в канальцах почек. Дефицит кальциферола приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, снижению уровня фосфора и кальция в крови, нарушению костеобразования и обызвествления костей (И.А. Шабад, К.А. Святкина). Недостаточность кальция является пусковым механизмом развития последующих патологических изменений. Причины гипокальциемии и, следовательно, факторы, предрасполагающие к рахиту, следующие: недостаточное поступление кальция с пищей, связывание кальция в кишках, потеря кальция при стеаторее (целиакия, муковисцидоз), потеря кальция при идиопатической гиперкальциурии и т. д. Гидроксилированные производные (метаболиты) кальциферола входят в многокомпонентную систему, обеспечивающую оптимальный уровень кальция в крови. Кроме метаболитов в систему входят ферментные и транспортные кальцийсвязывающие белки, а также два гормона — тиреокальцитонин и паратгормон, АТФ, ионы натрия и фосфора, лимонная кислота. Основной функцией паратгормона является регуляция содержания кальция в крови. Гипокальциемия и ацидоз стимулируют функцию паращитовидных желез. Повышенное количество паратгормона способствует вымыванию кальция из костей и выведению кальция и фосфора с мочой. Парагтормон стимулирует функцию остеокластов, разрушающих старую кость, способствует вымыванию кальция из костей и повышению его уровня в крови. Кальциферол и паратгормон действуют на фосфорно-кальциевый обмен как антагонисты. Кальциферол уменьшает инкрецию паратгормона, ацидоз и гиповитаминоз способствуют усилению ее. Повышение содержания кальция в плазме крови стимулирует выработку тиреокальцитонина, который снижает уровень кальция в крови за счет блокады резорбции кости и усиления минерализации скелета. При этом уменьшается всасывание кальция в кишках и выделение его с мочой. Тиреокальцитонин является в определенной степени антагонистом паратгормона. Накопление кальция в крови угнетает синтез 1,25-OH-D в почках, ингибитором которого является также тиреокальцитонин, стимулятором — паратгормон и аденозинмонофосфат (АМФ). Возникающая под влиянием тиреокальцитонина гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона, который усиливает резорбцию кости и повышение уровня кальция в плазме крови. Тиреокальцитонин влияет на синтез циклического 3,5-аденозинмонофосфата (3,5-АМФ), который активирует синтез белка и рассматривается в настоящее время как транспортная субстанция клетки для катионов (в том числе кальция). В регуляции обмена фосфора и кальция определенную роль играет лимонная кислота, влияя на действие кальциферола и функцию паращитовидных желез: улучшает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, транспорт и депонирование кальция в костях, образуя растворимые соединения с кальцием. Содержание лимонной кислоты в крови при рахите обычно снижено до 52 — 104 мкмоль/л, или 0,01 — 0,02 г/л (у здоровых 156 — 208 мкмоль/л, или 0,03 — 0,04 г/л), при гипервитаминозе D — повышено до 312 мкмоль/л (0,06 г/л). На ранних стадиях рахита повышается активность фосфатазы, которая играет определенную роль в процессах кристаллизации в костной ткани, обеспечивая фосфатным группам акцептор в матрице кости (костную матрицу, которая составляет коллаген и основное вещество кости).

Дефицит фосфора и магния приводит к снижению окислительных процессов в организме и развитию ацидоза. На нарушение обмена веществ при рахите имеет влияние недостаточность витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, ретинола), нарушение функции надпочечников, поджелудочной железы, гипофизарно-гипоталамической области. Колебания уровня кальция в крови в течение суток незначительны (в норме 2,25 — 2,5 ммоль/л, или 0,09 — 0,1 г/л). Снижение его до 1,75 ммоль/л (0,07 г/л) и ниже может вызвать судороги, повышение — нефрокальциноз, нарушение функции сердца. Нормализация обмена кальция осуществляется активным метаболитом кальциферола 1,25-OH-D. Исследование химического состава костей при рахите у детей, проведенное А. И. Шабадом, показало значительное нарушение их биохимизма. Солевой состав костей представлен 64 микроэлементами. Фосфорно-кальциевые соединения составляют 94 — 96%. Соотношение органических и неорганических веществ в кости зависит от возраста. Содержание неорганических веществ у детей составляет около 60% (у взрослых 68%), при начальных проявлениях рахита оно снижается до 56 — 51%, при тяжелом течении — до 31% и даже 21%. Содержание воды в костях увеличивается в 2 — 2,5 раза (в норме 14 — 16%), соотношение органических и неорганических веществ 80: 20 (норма 40: 60), что обусловливает их мягкость (на секции такие кости можно резать ножом). При рахите у детей нарушается функция головного мозга, снижается возбудимость коры большого мозга, труднее вырабатываются новые условно-рефлекторные связи, а ранее приобретенные ослабевают или утрачиваются.

При тяжелом рахите изменяются и безусловные рефлексы (Н.И. Красногорский, 1913). М. С. Медовиков считал, что нарушению минерального обмена при рахите предшествуют расстройства функции вегетативной нервной системы.

Патоморфология рахита

Морфологические изменения при рахите локализуются в основном в костной ткани. Кости поражаются преимущественно в зоне наиболее интенсивного роста и наибольшей физиологической нагрузки. В первые 3 месяца жизни чаще поражаются кости черепа, затем грудная клетка, кости туловища и конечностей. В морфологической картине костных изменений в основном можно выделить следующие процессы: нарушение эндохондрального окостенения, избыточное развитие остеоидной ткани и недостаточное отложение извести. Менее постоянный процесс — склероз костного моим. При рахите страдают все фазы костеобразования: размножение костных клеток, образование волокнистого субстрата кости, выпадение аморфного склеивающего вещества и обызвествление белковых масс Наиболее отчетливы рахитические изменения в костном веществе в хондропластического роста костей. И норме хрящ на распиле длинной трубчатой кости оси представляется в виде голубоватой полоски, четко проходящей между эпифизом и диафизом. Гистологически в эпифизарном хряще по направлению к диафизу под небольшим увеличением видна следующая картина: в основном веществе хряща располагаются хрящевые клетки в некотором беспорядке. Между колонками имеются прослойки основного вещества. Это зона размножения хрящевых клеток, гипертрофический слой хряща. По направлению к диафизу хрящевые клетки дегенерируют, в прослойках основного вещества появляется значительное количество известковых зерен. Это зона предварительного обызвествления хряща. В следующем, костеобразующем, слое появляются сосуды, врастающие в хрящевое вещество из костномозговых пространств. Капилляры проникают в капсулу хрящевых клеток и разрушают ее. Часть соединительнотканных клеток, проникающих в хрящ с капиллярами, превращается в остеобласты. Остеобласты, располагаясь по стенкам капилляров, окружаются оссеином и образуют остеоидную ткань, которая в норме быстро импрегнируется солями и превращается в кость. При рахите отмечается резкое нарушение как энхондрального, так и периостального роста костей. При рахите линия нормального энхондрального окостенения нарушается, хрящ утолщается, границы становятся нечеткими. Зона предварительного обызвествления на границе между хрящом и костной тканью истончается либо вовсе исчезает. Расширяется слой гипертрофированных хрящевых клеток. Избыточное образование остеоидного вещества отмечается как со стороны хряща, так и со стороны эндоста и периоста. Избыточная остеоидная ткань не обызвествляется, расслаивает хрящ, суживает костномозговое пространство и образует утолщения костей («браслеты» на конечностях, «четки» на ребрах). Вторым характерным процессом при рахите является избыточное образование остеоидной ткани, что связано с отсутствием или задержкой перестройки костных структур, недостаточной их резорбцией. Пласты остеоидного вещества наслаиваются один на другой, создавая утолщения костей в области эпифизов трубчатых костей и точек окостенения плоских (лобные, теменные бугры). Третий характерный процесс — недостаточное отложение солей кальция в растущую кость. В период выздоровления остеоидная ткань пропитывается солями кальция в области сосудов, очерчивая остеоидное вещество и образуя новую линию предварительного обызвествления. Недостаточное обызвествление костной ткани и утрата солей кальция, где это обызвествление произошло прежде, приводят к размягчению и деформации костей (краниотабес, деформация ребер, длинных трубчатых костей и пр.).

Клиника рахита

Начальный период рахита диагностируется у детей в возрасте 4 — 5 недель, чаще 2 — 3 месяцев, но может быть и в течение всего первого года жизни. Первые проявления заболевания характеризуются изменениями со стороны нервной системы: беспокойство, тревожный неглубокий сон. Появляются изменения со стороны вегетативной части нервной системы — повышенная потливость, особенно головы, вазомоторная возбудимость и гиперестезия. Дети второго полугодия жизни становятся пугливыми (боятся чужих, вздрагивают от стука двери, упавшего предмета). Из-за повышенной потливости появляется потница, зуд кожи. Ребенок, беспокойно ворочаясь на подушке, стирает волосы на затылке, появляется облысение.

Клинические симптомы поражения нервной системы в большей или меньшей степени наблюдаются в течение всего заболевания. В период разгара выявляются изменения со стороны костной и мышечной систем, со стороны внутренних органов. Нарастают биохимические изменения, отражающие нарушения обменных процессов, ра ишвасген анемии. Процесс поражает весь скелет, но в первую очередь те части, которые в данный период наиболее интенсивно растут.

По костным деформациям до некоторой степени можно судить о времени начала рахита. Так, деформации костей черепа возникают чаще в первые 3 месяца, костей туловища и грудной клетки — в 3 — 6 месяцев, конечностей — во втором полугодии. Характер костных изменений зависит от течения рахита: при остром течении преобладают признаки размягчения и, следовательно, деформации кости, при подостром — разрастание остеоидной ткани. Отмечается плоский затылок, асимметрии. Почти одновременно с размягчением костей черепа появляются лобные и теменные бугры (caput quadratuin). При значительном развитии лобных бугров они могут сливаться (олимпийский лоб). Размягчение костей свода и основания черепа может быть весьма значительным, что приводит к оседанию свода, западению переносицы, сплющиванию глазницы и экзофтальму. Деформации челюстей могут бьть следующие: сдавление с боков верхней челюсти, недоразвитие нижней, глубокий прикус, высокое небо, искривление носовой перегородки. Зубы появляются поздно, отмечается особая склонность к кариесу, обусловленная дефектами эмали.

На грудной клетке в местах соединения костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения — «четки». Мягкость ребер способствует появлению боковых сдавлений, усилению кривизны ключиц, расширению нижней апертуры, сужению верхней. В месте прикрепления диафрагмы легко контурируется борозда Гаррисона. Передняя стенка грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперед в виде «куриной груди», или «корабельного киля». При сдавлении мечевидного отростка грудины формируется «грудь сапожника». Возможно искривление позвоночного столба — кифоз (рахитический горб) или сколиоз. После 6 — 8 месяцев появляются деформации конечностей, обусловленные утолщениями эпифизов костей предплечья (рахитические «браслетки»), фаланг пальцев («нити жемчуга») и голеней.

Искривляются длинные трубчатые кости. Чаще наблюдается О-образное искривление нижних конечностей (genu varum) вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей. У детей, которые начинают ходить, образуются Х-образные ноги (genu valgum), что обусловлено гипотонией мышц. Бедренная кость при этом может искривляться кзади и кнаружи. При тяжелых формах заболевания отмечается деформация костей таза, уменьшается его переднезадний размер (плоский рахитический таз). Рано возникает гипотония мышц и связочного аппарата. В связи с этим появляется разболтанность суставов, увеличивается объем движений — дети могут забрасывать ногу за голову. Отмечается гипотония мышц брюшного пресса в сочетании с гипотонией кишок, что приводит к значительному увеличению живота. Отмечается общая двигательная заторможенность, задерживается развитие статических функций: дети поздно начинают сидеть, стоять, ходить. Большое значение имеет расстройство дыхания. Вследствие деформации грудной клетки, гипотонии мышц, недостаточной сократительной способности диафрагмы нарушается вентиляция легких, возникает гипоксемия, нарушаются окислительные процессы, усиливается гликолиз, что создает картину «предпневмонического состояния» (О.Л. Переладова). При нарушении дыхания ухудшается функция сердца: отмечается глухость сердечных тонов, тахикардия, иногда систолический шум. Развивается циркуляторно-респираторный синдром. Часты расстройства функции пищевого канала: изменяются секреторная, всасывательная и моторная функции, часто отмечаются диспепсические явления. В органах брюшной полости наблюдается застой крови, увеличивается печень и селезенка. Нарушаются антитоксическая, пигментная, протромбино образовательная функции печени, что усугубляет нарушение обменных процессов. В разгаре заболевания у большинства детей, больных рахитом, развивается гипохромная анемия. Возможно снижение уровня кальция в крови ниже 2,25 ммоль/л, или 0,09 г/л (в норме 2,25 — 2,5 ммоль/л, или 0,09 — 0,1 г/л), и неорганического фосфора ниже 1,74 ммоль/л, или 0,054 г/л (в норме). Повышается активность щелочной фосфатазы (до 1,2 — 2 при норме по Кею 0,17 — 0,33 ед.). Вследствие гипофосфатемии при рахите развивается ацидоз, о чем свидетельствует снижение резервной щелочности, повышение выделения аммиака с мочой, увеличение хлорпектического индекса и пр. В сыворотке крови снижается содержание лимонной кислоты (Вискотт). Рахит сопровождается нарушениями не только минерального, но и белкового, липидного и углеводного обмена. Выраженная аминоацидурии усугубляет белковую недостаточность. По-видимому, нарушается синтез белка, о чем свидетельствует изменение нуклеинового обмена. Нарушение обменных процессов усугубляется и недостаточностью пптиминоп: аскорбиновой кислоты, тиамина, ретинола и др. (Ю.Ф. Домбровская).

Период реконвалесценции, или затихающий рахит, характеризуется постепенным ослаблением основных симптомов. Восстанавливается функция нервной системы, уплотняются кости, уменьшаются их деформации, повышается тонус мышц, нормализуются обменные процессы и функции внутренних органов. В возрасте 2 — 3 лет, когда процесс закончился, наблюдается период остаточных явлений: костные деформации, увеличение печени и селезенки, выраженная анемия. Наличие остаточных явлений свидетельствует о том, что ребенок перенес рахит среднетяжелой или тяжелой степени. Рахит легкой степени остаточных явлений обычно не оставляет.

Симптомы и признаки рахита

Многих родителей волнует вопрос: как определить рахит у ребенка. Некоторые признаки этого заболевания видны невооруженным глазом, другие же подтверждаются посредством специальных исследований.

Симптомы рахита у грудных детей различаются в зависимости от периода его протекания. Начальный период заболевания у малышей до года характеризуется изменениями в работе нервной и мышечной систем: у детей проявляются беспокойство, раздражительность; малыш вздрагивает при включении яркого света и от громких звуков; ребенок становится потливым, особенно в области головы, для пота характерен неприятный запах; на затылке появляются залысины; снижается тонус мышц вместо обычного для данного возраста гипертонуса. Во время разгара болезни симптомы начального периода, характерные для изменений в мышечной и нервной системах, прогрессируют. Им сопутствует отставание детей в психомоторном развитии.

Особенно заметны становятся костные изменения: ассиметричная форма головы, напоминающая квадрат; седловидный нос; нарушения прикуса; «олимпийский» лоб; позднее и непоследовательное прорезывание зубов. сколиоз; впалая грудь; утолщения на ребрах, называемые «четки» и другие. Чтобы диагностировать рахит у детей и затем назначить правильное лечение, следует обратить внимание на следующие признаки: изменения в костной системе (голова, позвоночник, грудная клетка, конечности); клиника (железодефицитная анемия, слабость, частые респираторные заболевания, тахикардия и др.); УЗ-признаки; Рентген-признаки; Биохимические признаки (на основе анализов крови и мочи). Если у ребенка отмечаются симптомы начальной стадии рахита, ему присваивают 1 степень. Если изменения затрагивают системы внутренних органов и костей, заболеванию ставят 2 степень. Когда у детей наблюдаются признаки психомоторного и физического отставания, тяжелые поражения внутренних органов, нервной системы и костей, болезни присваивают 3 степень.

Причины и последствия рахита

Долгое время причины рахита были неизвестны. Ученые выдвигали гипотезы: иногда удачные, иногда — нет. В 1919 г. Гульдчинский сделал предположение о том, что одним из оснований для развития рахита является недостаточное облучение ребенка солнечным светом. Через какое-то время были сформулированы и остальные причины данного заболевания: эндогенные; недоношенность; неправильное кормление. Под эндогенными причинами следует понимать те, которые возникают вследствие внутренних заболеваний. Это могут быть нарушения, вызывающие нормальное всасывание витамина Д из желудочно-кишечного тракта, заболевания печени, почек и другие. Рахит чаще всего наблюдается у недоношенных детей, так как «львиная доля» кальция закладывается в скелет на 9 месяце беременности. По причине раннего появления на свет организм ребенка не успевает накопить столь важное для развития вещество. У грудных детей рахит практически не возникает, при условии полноценного правильно организованного кормления. Для выполнения этого условия не должно быть проблем со здоровьем у кормящей матери. У ребенка, находящегося на искусственном или смешанном вскармливании, может возникать рахит, если его питание основывается на неадаптированных смесях (например, но коровьем или козьем молоке). Также провоцировать болезнь могут недостаточное питание или неправильно подобранные молочные смеси. Если вовремя не начать лечение рахита, он может вызвать серьезные последствия: нарушение в костной системе (например, квадратная голова, впалая грудь, ноги «колесом» и другие); нарушение прикуса; склонность к инфекциям; железодефицитная анемия. При тяжелом рахите (3 степень тяжести), возможны следующие осложнения: сердечная недостаточность; судороги; ларингоспазм; гипокальцемия и другие.

В зависимости от тяжести клинической картины различают три степени рахита:

I степень (легкая) — слабо выраженные признаки рахита со стороны нервной и костной систем (повышенная потливость, беспокойство, незначительное размягчение костей черепа, слабо выраженные «четки»);

II степень (средней тяжести) — умеренно выраженные нарушения со стороны нервной, костной, мышечной и кроветворной систем. Возможно увеличение печени, селезенки, анемия. Заметно нарушается общее состояние ребенка, появляются функциональные нарушения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Рахит II степени развивается через 1,5 — 2 месяца ог начала заболевания, у недоношенных — несколько раньше. У доношенных детей диагноз рахита II степени может быть поставлен не ранее 4 — 5 месяцев жизни. Дети становятся малоактивными, вялыми, появляется мышечная гипотония, анемия. При рахите II степени характерно поражение костей в двух или трех отделах скелета;

III степень (тяжелая) — значительные нарушения со стороны нервной системы (заторможенность, снижение двигательной активности), костные деформации, снижение мышечного тонуса, разболтанность суставов, увеличение печени и селезенки, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, кроветворения. Острое течение рахита характеризуется быстрым прогрессированием процесса, преобладанием размягчения костей, поражением нервной системы, подострое — сопровождается преобладанием остеоидной гиперплазии, умеренными признаками поражения других органов и систем. Характер течения заболевания зависит ог возраста (острое течение чаще у детей первого полугодия), темпов роста (при гипотрофии, менее интенсивной прибавке массы тела обычно подострое течение рахита). Благоприятный факт — переход острого течения в подострое после начала лечения. Рецидивирующее течение характеризуется чередованием периодов обострения процесса (во время интеркуррентных заболеваний, нарушений санитарно-гигиенического режима) и периодов улучшения.

Рентгенологическая картина изменений скелета

Начальные v проявления изменений костей выявляются в виде остеопороза (уменьшение обызвествления). На структурных снимках определяется нарушение трабекулярной структуры кости, особенно эпифизов трубчатых костей. Зоны предварительного обызвествления теряют свою очерченность, концы «разлохмачены». Ядра окостенения в эпифизах теряют свою костную структуру и рентгенологически не определяются. В местах большой нагрузки костное вещество может рассасываться, образуя зоны перестройки (зоны Лоозера). Участки просветления — это места избыточного образования кости. В местах остеомаляции видны искривления кости. В период реконвалесценции отмечается восстановление костной структуры за счет отложения солей в местах максимального разрежения костной ткани. Появляются зоны предварительного обызвествления, постепенно осгеоид пропитывается солями. Грубая структура восстановленной костной ткани подвергается постепенной перестройке. Слоистая структура эпифиза свидетельствует о рецидивирующем течении рахита.

Диагноз рахита

Диагноз рахита устанавливается на основании клинической картины заболевания. Определение содержания кальция и фосфора в крови, активности фосфатазы, а также рентгенологические данные позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальный диагноз рахита.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися изменениями в костной ткани. Краниотабес и значительные деформации костей при тяжелом течении рахита могут дать повод для ошибочного предположения врожденной ломкости костей. Врожденная ломкость костей может проявляться во внутриутробном периоде и с первых дней жизни ребенка. Заболевание сопровождается полным переломом костей со смещением отломков, чего никогда не бывает при рахите. Изменения при рахите имеют определенную фазность, переломы (точнее, надломы) встречаются при тяжелых формах заболевания. При врожденной ломкости костей нет гипофосфатемии, рентгенологически выявляется остеопороз при нормальной картине эпифизов. Противорахитическое лечение не оказывает эффекта, и заболевание обычно тянется годами.

У детей старше 6 месяцев при позднем появлении зубов, при накрытии родничка, отставании роста, моторно-психического развития, наличии большого живота может быть предположен гипотиреоз. Однако при этом нет размягчения костей, края родничка плотные, не характерна гипокальциемия. Отмечается сухая кожа, отечность тканей, низкий голос, запаздывание появления точек окостенения.

Хондродистрофия — врожденное заболевание. Уже после рождения у ребенка обнаруживаются короткие по сравнению с туловищем конечности, запавшая переносица, кисти рук в виде трезубца вследствие нарушения структуры хрящевой ткани. Размягчения костей и других признаков рахита нет.

Профилактика рахита у детей

Профилактика рахита до рождения ребенка.

Профилактику рахита необходимо проводить уже до рождения ребенка. В основном она, конечно, сводится к мероприятиям, обеспечивающим нормальное течение беременности у женщины и, следовательно, правильное внутриутробное развитие ее плода. Будущая мать не должна находиться в условиях гиповитаминоза D и ультрафиолетового голодания. Задача женской консультации, наблюдающей за беременными, строго следить за соблюдением законов об охране труда предприятиями и учреждениями, где они работают; систематически проводимыми беседами и другими санитарно-просветительными мероприятиями консультация должна научить будущих матерей соблюдать личную гигиену и правильный режим жизни, правильно питаться. Пища беременной, кроме необходимого количества калорий (около 3000 в сутки) покрываемых за счет полноценных белков, жиров и углеводов должна обеспечивать достаточное количество минеральных начал вводимых с овощами, фруктами и т. д. , и витаминов (животные жиры, свежие фрукты, сырые ягоды, печень, икра, сырые яичные желтки и т. д.). Конечно, назначая питание беременной, акушер должен учитывать индивидуальные особенности женщины, особенности течения у нее данной и предыдущих беременностей, особенности питания ее до беременности.

Будущей матери нужно обязательно вести правильный образ жизни, систематически в любое время года бывать на свежем воздухе, а в летнее время принимать воздушные ванны вне помещения. Вопрос о солнечных ваннах и купаниях в естественных водоемах должен разрешаться акушером совместно с терапевтом в зависимости от срока беременности и состояния здоровья женщины. Рахит особенно легко возникает и тяжело протекает у недоношенных детей; профилактика недонашивания — важный момент в антенатальной профилактике рахита.

Особое внимание должно быть обращено на женщин с угрожаемой недонашиваемостью. Конечно, еще до возникновения беременности женщина должна по возможности вылечить имевшиеся у нее заболевания. Нельзя забывать, что назначение некоторых медикаментов в период беременности может быть не безразличным для развивающегося плода. Наряду с этими общими мероприятиями, целесообразно проведение и некоторых специфических противорахитических мероприятий, конечно, с обязательным учетом индивидуальных особенностей женщины и ее здоровья, особенностей течения у нее беременности, особенностей ее быта, питания, времени года, климатических факторов и т. д.

Вполне целесообразно провести во второй половине беременности курс общих облучений ртутно-кварцевой лампой, особенно если значительная часть беременности протекает в осенне-зимний период или если женщина живет в условиях Крайнего Севера с долгой полярной ночью; конечно, к назначению облучений не должно быть никаких противопоказаний со стороны здоровья женщины.

В период беременности потребность женщины в витаминах значительно возрастает, приблизительно в 3−4 раза, и, как указывает А. П. Николаев, создаются условия некоторого полигиповитаминоза, что необходимо учитывать при назначении питания. Возрастает потребность и в витамине D. Назначать последний, безусловно, следует. Доза его при благоприятных для течения беременности условиях климата, питания и быта женщины должна колебаться около 500−800 ME в день; при неблагоприятных географических и бытовых условиях дозу витамина D в последние 2−3 месяца беременности следует повысить до 1500−3000 ME в сутки.

Такую же дозу (1000−3000 ME) рекомендует и Е. М. Лепский с сотрудниками; А. М. Хвуль считает нужным назначить 5000−10 000 ME в день в течение последних 2−3 месяцев беременности; такой же дозировки придерживается и Б. С. Гинзбург; он отметил, что дети женщин, получавших такие дозы витамина D в период беременности, значительно реже и легче болеют рахитом.

В настоящий момент рекомендуется проводить антенатальную профилактику рахита у развивающегося плода в последние 2 месяца внутриутробного развития облучением беременных женщин ультрафиолетовыми лучами или путем ежедневного назначения им витамина D не менее 500 ME, а при неблагоприятных условиях жизни беременной женщины доза может быть увеличена до 5000 ME.

Беременным женщинам в возрасте старше 35 лет витамин D следует назначать с большой осторожностью. Целесообразность антенатальной специфической профилактики подтверждают новейшие экспериментальные исследования Е. М. Лукьяновой, показавшие, что у беременных крыс в 50% имеются более или менее выраженные явления гиповитаминоза D; у детенышей таких самок, получавших рахитогенную диету, очень легко развивается рахит и, наоборот, у крысят, матери которых в период беременности получали витамин D, при такой же диете рахит или не развивался совсем, или отмечались лишь очень легкие рахитические явления. Эти экспериментальные данные позволили Е. М. Лукьяновой перейти к наблюдениям над беременными женщинами.

Она установила, что среднее содержание неорганического фосфора и кальция в крови у беременных женщин ниже, а активность щелочной фосфатазы выше, чем у небеременных женщин такого же возраста. У женщин с поздними токсикозами беременности, явлениями нефропатии и ангиохолециститами, а также у женщин, которые во время беременности нерегулярно питались, мало получали витаминов и недостаточно бывали на свежем воздухе, фосфорно-кальциевый обмен был нарушен еще сильнее.

Учитывая эти данные, Е. М. Лукьянова назначала беременным женщинам, начиная с 30−32-й недели беременности, витамин D в течение 10 дней в количестве 600 000 ME «Видеина» D2 или 400 000 «Видеина» D3 в комплексе со всеми другими неспецифическими противорахитическими мероприятиями и убедилась, что это предохраняет их детей от заболевания рахитом в течение первых месяцев жизни, а у беременных отмечается нормализация содержания в крови кальция и фосфора, а в плаценте нарастание количества витамина D без повышения в ней количества кальция.

В противоположность этим авторам М. С. Маслов указывает, что излишне и даже небезопасно назначение витамина D женщинам в последние месяцы беременности по 1000—2000 ME, но он не указывает и желательную дозу. Такая осторожность нам кажется чрезмерной. Комиссия Министерства здравоохранения считает 500−1000 ME минимальной суточной потребностью для беременных женщин.

При нашей дозировке, если женщина в течение всей беременности будет получать витамин D, то за 10 лунных месяцев она получит (при максимальной дозировке) около 400 000 ME, и вряд ли можно опасаться при этом развития атеросклероза или гипервитаминоза.

Вместо витамина D можно назначать витаминизированный рыбий жир по 1−2 столовые ложки в день, если, конечно, женщина хорошо его переносит.

Проведение этих антенатальных мер профилактики рахита ложится главным образом на врачей женских консультаций, но и педиатры не могут стоять в стороне от антенатальной охраны ребенка.

Профилактика рахита после рождения ребенка

Профилактика рахита после рождения ребенка должна проводиться систематически, начиная с первых дней его жизни.

Неспецифическая профилактика . Неспецифическая профилактика, имеющая особенно большое и основное значение в предупреждении развития рахита у детей, полностью совпадает с совокупностью условий, обеспечивающих эйтрофическое их развитие.

Особенно большое внимание должно быть обращено на правильное вскармливание и правильный режим жизни ребенка.

Хотя естественное вскармливание и не является гарантией против рахита, но оно должно оставаться одним из основных профилактических мероприятий, так как дети, получающие грудь здоровой и правильно питающейся матери, если и болеют рахитом, то болеют в более легкой форме. В женском молоке имеется соотношение между кальцием и фосфором, наиболее благоприятное для всасывания их в кишечнике. При этом условии организм ребенка нуждается в меньшем количестве витамина D, чем при коровьем молоке.

Конечно, при естественном вскармливании ребенок должен своевременно получить прикорм, качественно полноценный и достаточный по количеству, достаточно богатый минеральными началами и витаминами.

С 2 месяцев ребенок должен получать сырые овощные, фруктовые и ягодные соки, с 5−6 месяцев — 5% -ную кашу, яблочное пюре и кисель, с 6−7 месяцев — 10% -ную кашу, овощное пюре, печеное яблоко, с 7−8 месяцев — муссы, мясной бульон, яичный желток, с 8−9 месяцев — сухари, печенье, с 9−10 месяцев — мясной фарш, мясные фрикадельки, с 12−14 месяцев — мясные и рыбные котлеты, икру и т. д. К году ребенка надо отнять от груди.

Эта схема питания разработана для здорового ребенка, если мать его тоже здорова, правильно питается и лактация у нее вполне достаточная.

Мать, кормящая ребенка грудью, должна вести правильный образ жизни и правильно питаться; пища матери должна обеспечивать не только необходимое количество калорий, но и вполне достаточное количество витаминов, в частности витамина D.

Только при отсутствии у матери необходимого для ее ребенка количества молока надо переводить ребенка на смешанное вскармливание, но ни в коем случае не допускать систематического недоедания ребенка и даже малейшей степени дистрофии.

Показанием к назначению смешанного вскармливания при достаточном количестве молока у матери могут быть неполноценный состав ее молока, вскармливание донорским молоком, сильные проявления у ребенка экссудативного диатеза, состояние здоровья матери и другие более редкие причины.

При выборе для докорма искусственных смесей надо учитывать возраст ребенка, его индивидуальные особенности, причину назначения докорма и количество получаемого им молока матери ["https://сайт", 19].

Для докорма используются простые молочные смеси, цельное коровье молоко, кефир и его разведения отварами и пахтанье; к простым молочным смесям, разведениям кефира и пахтанью при более или менее длительном их применении необходимо добавлять сливки и корригировать этим недостаточное количество в указанных смесях жира.

Плазмон, белковое молоко, сливочно-молочные и другие лечебные смеси назначаются лишь по специальным показаниям.

Детей первых 4−6 недель жизни желательно докармливать только сцеженным донорским молоком, обогащая его плазмоном, смесями, богатыми белком, если ребенок недостаточно прибавляет в весе.

Только при полном отсутствии молока у матери, при наличии показаний к погашению у нее лактации или при невозможности частичного использования донорского молока, ребенка переводят на искусственное вскармливание.

Количество белка при искусственном вскармливании не должно превышать 4,5−5 г на 1 кг веса ребенка, количество жира — не меньше 6 г на 1 кг веса, а соотношение между белками, жирами и углеводами в суточном рационе ребенка должно составлять приблизительно 1: 1,5: 4. Витаминные соки при смешанном вскармливании следует начинать давать раньше, с 1−2 месяцев. В прикорме при всех способах вскармливания ни в коем случае не следует злоупотреблять кашами, вермишелью и другими мучнистыми блюдами.

Наряду с правильным питанием, в комплекс неспецифических противорахитических мероприятий обязательно должно входить соблюдение правильного режима жизни, целесообразного физического воспитания и достаточно высокой гигиены быта. Сон ребенка должен быть достаточно продолжительным.

Один или два дневных сна, в зависимости от возраста, времени года и погоды, ребенок должен проводить на открытом воздухе или на открытой веранде, конечно, в одежде, соответствующей времени года.

Купать ребенка первого года жизни необходимо каждый день, в крайнем случае — через день. Детей старше года купают 2−3 раза в неделю. Температура воды ванны 36−36,5°. Наряду с туалетными ваннами, следует постепенно приучать детей к более прохладным водным процедурам — обтираниям и обливаниям. Эти процедуры обычно желательно начинать с 9−10-го месяца жизни; температура воды постепенно снижается на 1° через каждые 7−10 дней, начиная с 36−36,5°, и постепенно доходит до 28−25°; прохладные водные процедуры особенно необходимы в жаркое время года.

С 2−3 месяцев жизни надо назначать детям массаж и гимнастику; специальная система этих упражнений должна быть хорошо изучена матерью под руководством детской поликлиники, а комплекс проводимых приемов должен быть назначен врачом, так как неправильная техника и несвоевременное назначение тех или других упражнений могут принести ребенку вместо пользы вред.

В яслях и домах ребенка и других профилактических и лечебных детских учреждениях массаж и гимнастику должны выполнять сестры под руководством врача.

Одежда ребенка не должна стеснять его движений и должна обеспечивать хорошую аэрацию кожи. Эти требования должны соблюдаться с первых дней жизни ребенка — свободное пеленание со свободными руками и без чепчика.

Ребенок должен иметь возможность своевременно самостоятельно поворачиваться, ползать, вставать, садиться, начинать ходить и т. д. Это обеспечивается пребыванием ребенка в часы бодрствования в манеже.

Наряду с общегигиеническими мероприятиями, в профилактике рахита надо широко использовать воздушные и солнечные ванны, сочетаемые с водными процедурами — обтираниями и обливаниями, дозируемыми в зависимости от возраста ребенка.

Специфическая профилактика. Наряду с неспецифической профилактикой рахита, играющей основную роль в предупреждении заболеваний детей, почти всегда приходится проводить и специфическую профилактику. К последней надо отнести назначение в том или другом виде витамина D и облучение ртутно-кварцевой лампой.

Интенсивность и длительность специфической профилактики зависят от индивидуальных особенностей ребенка, от условий его быта и питания и от географических условий, где проживает ребенок.

В условиях северных широт, при длинной зиме и коротком лете, при малом числе солнечных дней и коротких днях и т. д. каждый доношенный и вполне здоровый ребенок первого года жизни, особенно если значительная часть его совпадает с холодным и темным временем года, сравнительно легко заболевает рахитом даже при правильном вскармливании, благоприятных бытовых условиях, при правильном режиме жизни, уходе и воспитании.

Поэтому в отношении всех детей, проживающих в северных и средних районах страны, безусловно показано проведение в течение всего года специфической противорахитической профилактики; в летнее и светлое время года интенсивность ее может снижаться. Специфическая профилактика, почти как правило, обязательна и в отношении всех грудных детей, проживающих в южных районах, но она может быть менее интенсивной, а на летнее время может прерываться.

Дети недоношенные, дети, находящиеся на искусственном вскармливании или рано переводимые на смешанное вскармливание и вскармливание донорским молоком, дети, проживающие в недостаточно благоприятных бытовых условиях, а также часто и длительно болеющие (расстройства пищеварения и питания, гиповитаминозы, катары верхних дыхательных путей, воспаление легких и т. д.), особенно легко заболевают рахитом, как правило, протекающим у них более тяжело.

В отношении этих детей надо особенно настойчиво и систематически проводить специфическую профилактику и начинать ее с более ранних сроков.

Специфическую профилактику рахита у здоровых доношенных детей следует проводить с месячного возраста. Всегда возникает вопрос, какой метод профилактики выбрать — тот или другой препарат витамина D, облучение ртутно-кварцевой лампой или витаминизированный рыбий жир?

В этом отношении не должно быть шаблона, надо учесть возраст и индивидуальные особенности ребенка, время года, условия его быта, реакцию на проводимую профилактику.

Витамин D с профилактической целью назначают сначала по 500−800 ME в день, с 2 месяцев — по 1000—2000 ME; в осенне-зимнее время и недоношенным детям дозу витамина D необходимо повышать до 3000 и даже 5000 ME в день. Такие же профилактические дозы витамина D указаны и в методическом письме Министерства здравоохранения.

Если мать по тем или другим причинам недостаточно точно выполняет назначения врача и нерегулярно дает ребенку витамин D, его можно давать реже, но соответственно большими дозами; в этих случаях для дачи ребенку витамина D или мать приходит в поликлинику, или патронажная сестра навещает ребенка на дому и сама дает ему витамин D. В этих случаях ребенок получает один раз в неделю всю недельную дозу или два раза в месяц — двухнедельную дозу.

Такую ударную профилактику мы считаем менее эффективной, и дозу витамина D приходится повышать до 30 000−35 000 ME при еженедельной даче лекарства и до 60 000−70 000 ME при приемах витамина один раз в 2 недели.

Детям до 2 месяцев ударную профилактику проводить не следует. Детям со склонностью к диспепсическому стулу давать такие большие дозы масляного препарата не следует. Ударную профилактику не следует предлагать проводить и самим матерям, так как одновременно большие дозы витамина D, а особенно случайная передозировка его не всегда безразличны для ребенка.

С целью профилактики рахита Е. М. Лукьянова рекомендует давать молоко, обогащенное витамином D2 или D3 (в 100 мл молока — 1000 ME витамина D); недоношенным детям, близнецам и детям, часто болеющим, дозу необходимо увеличить.

Мы не могли подтвердить наблюдений некоторых зарубежных авторов, считающих достаточным для предупреждения рахита назначать только рыбий жир.

Натуральный тресковый рыбий жир содержит в 1 мл 30 ME витамина D3 и 350 ME витамина А; так называемый витаминизированный рыбий жир содержит 400 — 500 ME витамина, А и 150−200 ME витамина D2.

Назначать грудным детям с профилактической целью невитаминизированный рыбий жир, хотя он и содержит более эффективный витамин D3, нецелесообразно, так как для получения ребенком необходимой профилактической дозы витамина приходится давать ему слишком большие и не безразличные для него количества рыбьего жира.

Рыбий жир можно назначать детям с 2 месяцев жизни, сперва каплями, а с 3−4 месяцев по 0,5−1 чайной ложке 1−2 раза в день, К концу первого года количество рыбьего жира может быть доведено до 2−3 чайных ложек в день, но не больше; дети 3 лет могут получать невитаминизированный рыбий жир в количестве 2 (не более 3) десертных ложек в день (600−900 ME витамина D) или 1−2 десертные ложки в день витаминизированного рыбьего жира (2000−4000 ME), в зависимости от показаний.

Избыточное назначение рыбьего жира детям, даже относительно хорошо переносящим его, надо считать нецелесообразным.

Профилактике рахита уделяется много внимания и в зарубежных странах; там широко используется дробное и ударное назначение витамина D3, витаминизированного рыбьего жира, витаминизированного молока и других продуктов питания. Профилактика рахита в некоторых зарубежных странах не ограничивается грудным и ранним детским возрастом, но распространяется и на детей школьного возраста.

Например, в Голландии дети ежедневно получают по 1000 ME витамина D3 или ударные дозы по 300 000 ME внутримышечно, в октябре и в конце зимы — в феврале. Грудным детям и детям раннего возраста назначают препараты витамина D, дошкольникам и школьникам рыбий жир по 8 мл в день (1000 ME). Профилактика рахита проводится всем детям, начиная с 2-месячного возраста и до 12 лет. Недоношенным детям и близнецам профилактику рахита начинают проводить с месячного возраста, а с 3 месяцев эти дети получают двойную дозу витамина D, т. е. по 2000 ME в день.

Общество детских врачей в Германии рекомендует профилактику рахита начинать с периода новорожденности: детям дают внутрь или внутримышечно по 5 мг витамина D3 (200 000 ME), а по окончании периода новорожденности по 400 ME витамина D3 или по 1000 ME с витаминизированным молоком.

Многие американские авторы профилактические дозы витамина D назначают детям, начиная со 2−3-й недели жизни, и систематически дают его до 3−4 лет; одни авторы рекомендуют препараты витамина D; другие — витаминизированный рыбий жир; дозы витамина D колеблются в весьма широких пределах: от 800−1000 до 5000−10 000 ME в день.

Везде обращается большое внимание на широкое и систематическое использование естественных факторов природы, особенно в летнее время.

В профилактике рахита надо широко использовать антирахитическое влияние и ультрафиолетовых лучей, используя для этой цели облучение ртутно-кварцевыми лампами, воздушные и солнечные ванны.

Функциональные обязанности медицинской сестры в профилактике рахита

Патронаж новорожденного ребенка в течение первого месяца жизни проводится врачом-педиатром и медицинской сестрой педиатрического участка. Кратность посещений определяется региональными нормативами.

Цель такого патронажа состоит в оказании помощи матери при организации и проведении ухода за новорожденным. Важно научить ее правильно выполнять манипуляции по уходу за ребенком. Во время проведения первичного патронажа новорожденного медицинская сестра получает от врача ряд конкретных указаний по особенностям наблюдения за данным ребенком.

Патронажная сестра оценивает нервно-психическое развитие (НПР) новорожденного, ориентируясь на ряд показателей: в десять дней: Аз (анализатор зрительный) — ребенок удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое слежение); в 18−20 дней: Аз — ребенок удерживает в поле зрения неподвижный предмет; Ас (анализатор слуховой) — ребенок успокаивается при сильном звуке; в один месяц: Аз — ребенок сосредоточивает взгляд на неподвижных предметах, наблюдает за движущимся предметом (плавное слежение); Ас — ребенок прислушивается к звуку, голосу взрослого; До (движения общие) — ребенок, лежа на животе, пытается поднять и удержать голову; Э (эмоции) — первая улыбка на разговор взрослого; Ра (речь активная) — ребенок издает отдельные звуки в ответ на разговор с ним.

Глава 2 . Практическая часть.

Патронаж детей первого года жизни осуществляется медицинской сестрой не реже одного раза в месяц, второго года жизни — ежеквартально, третьего года жизни — два раза в год.

Профилактика осуществляется путем проведения плановых осмотров в декретированные возрастные периоды 11, 12 недель. Одна из задач профосмотра состоит в комплексной оценке здоровья и назначении оздоровительных мер в соответствии с возрастом ребенка. Участие медицинской сестры в профилактическом осмотре заключается в организации доврачебного этапа обследования детей: проведении антропометрии, психометрии, заблаговременном направлении ребенка к специалистам, на лабораторные и инструментальные исследования, определенные приказом № 307 Минздравсоцразвития России от 28.04.2007 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни» .

Кабинет здорового ребенка (КЗР) детской поликлиники является методическим центром, где собраны все материалы по уходу за ним и воспитанию, предназначенные как для медицинских работников, так и для родителей. Медицинская сестра может участвовать в проведении профилактических осмотров на педиатрическом участке и в КЗР, способствуя повышению эффективности доврачебного этапа.

Заключение

Физическое воспитание детей первого года жизни включает массаж, гимнастику, закаливание. Медицинская сестра КЗР обучает мать методике их проведения. Участковая медсестра при патронажном посещении на дому контролирует правильность выполнения таких процедур. Все данные, полученные во время подобных посещений, фиксируются в истории развития ребенка. Важно, чтобы гимнастика и массаж проводились систематически с постепенным усложнением упражнений и приемов массажа. Если контроль над проведением массажа и гимнастикой недостаточен со стороны врача и медсестры, а на приемах внимание родителей не фиксируется на огромной важности физического воспитания, то эффективность описанных процедур значительно снижается.

Курирование детей:

1. Определение факторов риска, нарушенных потребностей, проблем у ребенка с рахитом, спазмофилией.

2. Составление плана сестринских вмешательств выполнение манипуляций по уходу за ребенком: 3. Организация режима и диеты в зависимости от возраста, проведение массажа и гимнастики, введение энтерально препаратов витамина «Д», сбор анализа мочи на пробу Сульковича.

Список используемых источников

1. Новиков П. В. Рахит и рахита подобные заболевания у детей: профилактика, превентивная терапия. М., 1998.

2. Новиков П. В. Витамин Д-дефицитный рахит у детей: особенности современного течения, профилактики и лечения. Вопросы детской диетологии., 2003, Т.1, № 2, с.39−46.

3. Струков В. И. Рахит у недоношенных детей. Terpol, Польша, 1999.

4. Усов И. Н. , Станкевич З. А. Рахит у детей., Минск, 1980.

5. http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-detskie/rahit.html

6. http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-detskie/rahit.html

Бактериальные, риккетсиозные, вирусные, протозойные, грибковые, гельминтные, спирохетозные, смешанные. Гнойные; - серозные. По тяжести: Критерии тяжести: Выраженность синдрома интоксикации; Выраженность общемозгового синдрома; Выраженность воспалительных изменений в цереброспинальной жид­кости. По течению: А. По характеру: С осложнениями; С наслоением вторичной инфекции; С обострением хронических...

Наибольшее влияние на развитие медицинской технологии оказывает генная инженерия, методы которой позволяют выделять индивидуальные гены и получать кодируемые ими продукты. На основе генно-инженерной технологии разработано и осуществляется производство инсулина, гормона роста человека, интерфе-ронов, и других биологически активных белков. Важнейшей для медицинской биотехнологии областью стала...

Application of the antiseptics and antibacterial drugs for treatment of periodontitis quite often results in the complication of the microbial imbalance of oral cavity. Another point of concern is resistance of microorganism to the antibiotics. Our recent studies demonstrated the high resistance of strains isolated from the periodontal pocket of the individuals affected by periodontitis...

Шкала PREDICT была построена на основе ретроспективного анализа больных 24−75 лет сИМ и НС (с 1970 по 1990 г.). Учитывались возраст, САД, ЧСС, ЭКГ-признаки, признаки сердечной недостаточности, мочевина, индекс коморбидности. По мнению ученых, большая точность шкалы PREDICT объясняется учетом сопутствующей патологии. В рандомизированных исследованиях по изучению эффективности сибрафибана SYMPHONY...

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002), конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), IY съезде ревматологов России (Казань, 2005), II Российском конгрессе по остеопорозу, (Ярославль, 2005), YIII и IX Международной конференции «Современные технологии...

Диссертация

Задачи исследования. Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: Научная новизна. Впервые разработан комплекс диагностических мероприятий при лечении пациентов с дефектами челюстей, основанный на детальном анализе эстетических параметров лица, внутрисуставных и окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, деятельности жевательной мускулатуры. Впервые определены этапы...

Клинико-генеалогическое обследование проводилось у 15 детей с этим врожденным пороком в возрасте от 8 месяцев до 15 лет. Хирургическое лечение применено у 24 человек, общее количество операций составило 52, минимальный возраст начала оперативного лечения - 8 месяцев. Проведён анализ протезно-ортопедического обеспечения 32 детей с данной патологией (82 протезно-ортепедических изделий) с выявлением...

Диссертация

Научная новизна. Впервые установлено, что у больных с механической желтухой гепатоциты погибают преимущественно по механизму некроза. Основным вариантом гибели клеток печени при экспериментальном обструктивном холестазе у крыс является апоптоз. Определены биохимические параметры крови, которые наиболее информативно отражают интенсивность процессов гибели гепатоцитов при механической желтухе...

Практическая значимость проведенного исследования: Широкое внедрение видеоторакоскопических и видеоассистентторакоскопических сегментарных резекций лёгких из микроторакотомного доступа в диагностике легочных диссеминаций и округлых образований лёгких неясной этиологии способны значительно ускорить и повысить достоверность диагноза различных легочных заболеваний. Применение видеоторакоскопических...

Диссертация

Практическая значимость работы: Основные положения диссертации, выносимые на защиту: Внедрение результатов исследования. Результаты исследования п основные рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении клинических ординаторов и врачей стоматологического факультета ТГМА, а также в практической деятельности ортодонтиче-ских отделений Областной детской стоматологической поликлиники...

Диссертация

Дана сравнительная оценка эстетических протетических конструкций, применяемых при ортопедическом лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: Нуждаемость в протетическом лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом определяется локализацией, протяженностью дефекта зубного ряда...

Итак, на основе клинических наблюдений, а также учета упомянутых выше анатомо-физиологических предпосылок и сопутствующих рахиту патологических факторов мы пришли к предположению, что основной причиной развития большинства рахитических деформаций зубочелюстной системы является-заторможенность развития нижней челюсти. Этой заторможенностью могут быть объяснены следующие разновидности отклонения от нормы из числа отмеченных нами: задержка прорезывания нижних зубов (нарушение порядка прорезывания, наблюдающегося в норме), уменьшение размеров нижней челюсти, сужение нижней зубной дуги, ретенция зубов (особенно часто нижних молочных моляров, а позже постоянных премоляров), скученность нижних резцов и прорезывание вне дуги клыков, дистальное расположение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему ряду зубов, глубокий прикус, глубокое перекрытие, патологическая прогнатия.

Это предположение мы решили проверить экспериментально, чтобы получить возможность подвергнуть кости подопытных животных микроскопическому исследованию. Таким образом, мы шли от клинических наблюдений к эксперименту, имея конечную цель обосновать наши практические выводы.

В изучении патологии рахита путем эксперимента много сделано Ε. М. Лепским и его сотрудниками. Еще в 1931 г. Е. М. Ленский высказывался по этому поводу следующим образом: «Приближение к клинике эксперимента на животных и сочетание клинического метода исследования с экспериментальным дало уже благотворные результаты во многих областях медицины. Если такое комбинированное исследование будет чаще применяться при изучении рахита, оно поможет более точно и в более короткий срок, чем это происходило раньше, разрешить целый ряд вопросов, которые остаются до сих пор еще невыясненными».

Для опыта мы использовали белых крыс. Методика получения рахита у этих животных детально разработана и несложна, а гистологические изменения скелета рахитичных крыс подобны тем изменениям, которые имеют место при рахите у детей.

Опыт был поставлен в лаборатории Государственной контрольной витаминной станции (дир. - акад. Б. А. Лавров, заведующая лабораторией витамина D - кандидат медицинских наук А. А. Лапина).

Молодые крысы в возрасте 3-4 недель помещались в клетки, лишенные солнечного света, и получали специальную рахитогенную диэту. Рецепт корма, модифицированный Лапиной, следующий: лимоннокислого натрия 1 г, соли поваренной 20 г, углекислого кальция 29 г, сухих пивных дрожжей 50 г, муки 72% (или 30%) 900 г, соды питьевой 5 г.

Все это замешивается на дестиллированной воде и запекается в виде лепешек.

Каждая крыса получала в день 18-20 г такого хлеба и для питья дестиллированную воду. В результате к концу второй недели у крыс развивался рахит IV степени, т. е. самая тяжелая его форма. Чтобы получить рахит I, II или III степени, к корму крыс добавлялся витамин D (масляный раствор кальциферола) в различной дозировке - от 0,2 до 0,8 м. е.

Степень рахита устанавливалась рентгенологически, после чего некоторые крысы были убиты с целью гистологического исследования, а другие переведены в нормальные условия и убиты несколько позже.

Деление экспериментального рахита на 4 степени, т. е. легкий рахит (I степень), рахит средней тяжести (II и III степень) и тяжелый рахит (IV степень), предложенное А. А. Лапиной, вполне оправдано; более детальное деление на 6 степеней (Μ. М. Михайлова) и больше (зарубежные авторы) не является целесообразным, принимая во внимание небольшую разницу между этими степенями и общепринятое деление рахита у детей (на 3 степени), к которому должен быть приближен и экспериментальный рахит животных.

Наш материал представляет собой 320 гистологических препаратов нижних конечностей, челюстей и зубов от 30 крыс, из которых у 20 имелся рахит различной степени, а 10 являлись контрольными для каждой группы больных крыс. Четыре крысы с рахитом IV степени были вылечены, находились в нормальных условиях до полного исчезновения клинических и рентгенологических признаков рахита, а затем, как и остальные, были убиты с целью гистологического исследования.

Для гистологического исследования мы брали у подопытных крыс верхнюю и нижнюю челюсти, зубы (моляры и резцы) и нижние конечности, т. е. те трубчатые кости, по рентгеновскому снимку которых была установлена в каждом случае степень рахита или нормальное строение кости.

Препараты готовились в лаборатории патологоанатомического отделения ЦИТО. Кости фиксировались в 20% растворе формалина, декальцинировались в 5-10% растворе азотной кислоты, промывались в воде и заливались в целлоидин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином, эозином и по ван Гизону.

В литературе имеются описания рахитических изменений в эпифизарной части трубчатых костей у экспериментальных животных. В зоне энхондрального окостенения у здорового животного происходит быстрое размножение хрящевых клеток и более или менее интенсивное замещение хряща костной тканью. При рахите обызвествление костных клеток задерживается или прекращается совсем. Костные балки также лишены извести, т. е. имеют вид остеоидных. Вследствие нарушения нормального хода энхондрального окостенения замещение хряща костной (остеоидной) тканью идет неравномерно и линия окостенения делается неровной.

Клинически этот процесс находит выражение в наличии при рахите утолщений в местах усиленного роста костей и особенно в зонах энхондрального окостенения (рахитические «браслетки», реберные «четки», «жемчужные пальцы»).

Рентгенологически энхондральная зона трубчатых костей выглядит шир£, чем в норме, причем края ее, обращенные в сторону диафиза, неровные и имеют «вид пламени». По ширине этой хрящевой зоны и неровности ее краев устанавливается степень экспериментального рахита.

Мы подвергали гистологическому исследованию конечности экспериментальных крыс, чтобы убедиться в наличии у них той или иной степени рахита или в отсутствии его не только рентгенологическим методом, но и гистологическим как более точным. На описании препаратов нижних конечностей мы останавливаться не будем, поскольку оно тождественно имеющимся в литературе.

Наши искания были направлены в сторону установления рахитических изменений в зубочелюстной системе, особенно в челюстных костях. Эти изменения были обнаружены нами уже в начальных стадиях рахита (I степени) и становились особенно резко выраженными при тяжелых формах его.

На микрофотограммах представлены снимки гистологических препаратов восходящей ветви и суставной головки нижней челюсти, где можно наблюдать изменения костной структуры при тяжелых формах рахита.

Гистологические изменения, наблюдавшиеся нами в челюстях крыс, болевших рахитом, заключаются в следующем.

Костная ткань зубных ячеек и челюстей изменена довольно резко. Костная ткань челюсти сильно истончена; в ней, как правило, можно наблюдать расширение имеющихся здесь полостей, главным образом гаверсовых каналов или костномозговых пространств. Вследствие этого костная ткань выглядит узорчатой, испещренной множеством мелких и более крупных борозд или очажков. В некоторых случаях, наряду с этим, имеется лакунарное рассасывание кости с присутствием в лакуне остеокластов, иногда в большом количестве. Местами костная ткань имеет остеоидный характер.

В области зубных ячеек костная ткань также резко истончена. Иногда ее можно заметить в виде небольших островков, слегка возвышающихся между корнями зубов. Вследствие этого периодонтальная зона выглядит расширенной, плотной, а иногда в ней видны островки остеоидной ткани.

Описанные изменения в костях были установлены как у крыс, больных рахитом, так и у тех крыс, которые не только клинически, но и на основании рентгенограмм считались выздоровевшими от рахита. У Последних эти изменения количественно выражены меньше.

На основе гистологического анализа структуры челюстных костей экспериментальных животных (крыс), страдающих рахитом различной интенсивности или перенесших его и вылеченных, можно притти к следующим выводам:

• 1. Рахит находит отражение в челюстных костях в виде слабого обызвествления костной ткани.
• 2. Происходящая при рахите задержка костеобразования может служить объяснением заторможенности развития челюстных костей.
• 3. Структурные нарушения челюстных костей могут способствовать наблюдающейся при рахите задержке прорезывания зубов, что в свою очередь приостанавливает рост челюстей.
• 4. Резкие проявления рахита в области восходящей ветви нижней челюсти подтверждают наши предположения о специфическом влиянии рахита на эту область как на зону интенсивного роста; этим влиянием можно объяснить большинство рахитических деформаций прикуса, обнаруженных нами в клинике.

В заключение этой главы считаем своим долгом выразить глубокую благодарность доктору медицинских наук И. С. Дергачеву за помощь в изучении и описании гистологических препаратов.

Рахит - общее заболевание организма ребенка, сопровождающееся нарушением обмена веществ, в первую очередь фосфорно-кальциевого, значительными расстройствами косте­образования нарушением функций всех ве­дущих органов и систем, непосредственной причиной которого чаще всего является гиповитаминоз Д.

Рахит (греч. Rhachis - хребет, позвоночник) известен со времен глубокой древности как болезнь социальная, нарушающая гармоническое развитие ребенка. Болеют преимущественно дети первых двух лет жизни. Возможно и более позднее развитие рахита, как правило, в периоды наиболее интенсивного увеличения разме­ров тела и скелета. Правомочным поэтому является и определение рахита как болезни роста.

Рахит - одно из самых частых заболеваний детей раннего возраста, но точных данных о его распространенности нет. Современная статистика учитывает только тяжелые его формы, которые в нашей стране встречаются относительно редко благодаря повышению материального благосостояния и культуры населения, более четкому соблюдению санитарных и гигиенических норм, профилактическим мероприятиям.

Сравнительно легкие начальные и подостро текущие варианты рахита ча­сто могут быть просмотрены. [Однако и они являются результатом значи­тельных расстройств обмена веществ и сопровождаются ацидозом, наруше­нием и извращением иммунной реактивности ребенка. Рахит способствует развитию и более тяжелому течению острой респираторной инфекции, пневмоний, кишечных расстройств и других заболеваний, которые обычно принимают затяжной, рецидивирующий характер. В свою очередь каждое из них усугубляет тяжесть рахита. Таким образом, как бы создаётся порочный круг, взаимообуслов­ленных патологических процессов, разорвать который без лечения рахита часто невозможно. Среднетяжелые и тяжелые формы рахита сопровождаются глубокими нарушениями костеобразования и связанными с этим грубыми деформациями ске­лета Формируется типичный облик больного, сохраняющийся иногда на всю жизнь: низкий рост, искривленные ноги и грудная клетка, большая голова, нависающий лоб, запавшая переносица. Могут быть дефекты зрения (астигматизм, близору­кость), аномалий прикуса, плоскостопия, рахитически суженного таза.

ЭТИОЛОГИЯ. Причинными и предрасполагающими и предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются следующие:

1. Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося витамина ДЗ (холекальциферол) в орга­низме синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения. Необходимо учитывать, что вследствие загрязненности атмосферы крупных городов, особенно в северных широтах, до земли доходит минимальное коли­чество солнечных лучей, обладающих противорахитической активностью с длиной волны 296-310 нм.

2. Пищевые факторы. Установлено увеличение частоты и тяжести рахита в труппах детей а) получающих при искусственном вскармливании неадаптированные для грудных детей смеси (в которые, в частности, не добавлен витамин ДЗ. б) длительно находящиеся на молочном вскармлива­нии (1 литр женского молокасодержит40-70 МЕ витамина ДЗ, а коровьего 5-40 МЕ), с поздним введением докормов и прикормов (1г. желтка куриного яй­ца содержит 140-390 МЕ витамина ДЗ); в) получающих преимущественно ве­гетарианские прикормы (каши, овощи) без достаточного количества животно­го белка (желток куриного яйца, мясо, рыба, творог), масла. Важно отметить что причинное значение в возникновении рахита имеет не дефицит витамина в пище а питание не обеспечивающее оптимальные условия для поступления кальция и фосфора из пищи, а также обмена белков (прежде всего аминокис­лот), липидов, микроэлементов, других витаминов (С, В 1, В2, Вс, Е). В част­ности, в злаковых много фитиновой кислоты, связывающей кальций в кишеч­нике, а также лигнина, обладающего таким же эффектом на витамин Д и его метаболиты, т.е. избыток каш, тормозит всасывание гепато-энтерогенную циркуляцию кальция и витамина Д. Большое количество овощей (особенно картофеля) и коровье молоко в настоящее время содержит избыток фосфатов (из-за широкого использования фосфатных удобрений), которые тормозят всасывание кальция (оптимальное для всасывания соотношения Са:Р в пище 1: 1,0-1,5), секрецию паратгормона. В тоже время дети, родившиеся при сроке гестации 30 недель и менее, при рождении имеют дефицит фосфора и им необходимы добавки фосфатов к пище.

3. Перинатальные факторы. Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление Са и Р от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности (в 26 недель прирост Са в организме плода 100-120 мг/кг/сутки, Р- 60 мг/кг/сутки, а в 36 недель Са-120-150мг/кг/сутки,а Р-85 мг/кг/сугки) и ребёнок менее 30 недель гестации уже при рождении имеет часто остеопению - более низкое содержание мине­ральных веществ в кости. В то же время при больших темпах постнатального роста, чем у доношенных детей, им требуются большие количества Са я Р в пище. Так если суточные потребности Са у взрослого составляют 8 мг/кг, де­тей дошкольного и школьного возраста -25мг/кг, грудного возраста 50-55 мг/кг, доношенных новорожденных 70-75 мг/кг, то у детей глубоко недоно­шенных могут составлять 200-225 мг/кг/сутки (потребность в Р у доношенных новорожденных около 40мг/кг/сутки, а у недоношенных может доходить до 110-150 мг/кг/сутки). Кроме того, недоношенность, также как и не осложненное течение беременности с плацентарной недостаточностью, приводящее к задержке внутриутробного развития, сочетается с гораздо меньшими запасами в организме и более низкими уровнями витамина Д и его метаболитов в кро­ви вены пуповины. Поэтому у глубоко недоношенных детей (менее 30 недель гестации) содержание Са и Р в грудном молоке не обеспечивает покрытие их потребностей, что требует в первые 2 месяца жизни добавления к грудному молоку, наряду с витамином Д, солей Са и Р. Без таких добавок у них развива­ется остеопения. Плацентарная недостаточность способствует активации сек­реции паратгормона для поддержания кальциевого баланса, что и вызывает избыточную потерю фосфатов, У детей рожденных при плацентарной недостаточности у матерей в периоде новорожденности отмечают большие кальцийурию и реабсорбцию Р в канальцах, меньшие уровни фосфора в крови. Добавление к грудному молоку для глубоконедоношенных детей фосфатов (25-50 мг в сутки), наряду с 400 МЕ витамина Д2, приводит к достоверному снижению у них частоты рахита.

В то же время, нерациональное питание и режим жизни беременной (мало прогулок на улице, недостаток двигательной активности) могут привести к сравнительно меньшим запасам витамина Д, Са, Р при рождении и у доношенного ребёнка обусловить более раннее возникновение у него рахита.

4. Недостаточная двигательная активность, вследствие не только перинатальных энцефалопатий, но и отсутствия в семье элементов физического воспитания (массаж и гимнастика и др.), ибо кровоснабжение кости существенно повышается при мышечной деятельности

5. Дисбактериоз кишечника с диареей.

6. Противосудорожная терапия, назначаемая длительно (фенобарбитал, дифенин и др.) способствует ускоренной метаболизации обменно активных форм витамина Д.

7. Синдромы нарушенного всасывания (целиакия, муковисцидоз и др.),хронические заболевания печени и почек, приводящие к нарушению образования обменно-активных форм витамина Д.

8. Наследственные аномалии обмена вит. Д и кальциево-фосфорного обмена.

9. Экологические факторы. Избыток в почве и воде, продуктах стронция, свинца, цинка и др. приводящие к частичному замещению кальция в костях.

ПАТОГЕНЕЗ . Дефицит витамина ДЗ или активных его метаболитов вызывает снижение уровня ионизированного кальция в крови, уменьшая синтез кальций связывающего белка, обеспечивающего транспорт кальция через кишечную стенку. В результате развива­ется гипокальциемия. Гиперкальциемия вызывает гиперфункцию паращитовидных желез, при этом паратгормон мобилизирует выделение кальция из костной ткани, также стимулирует всасывание кальция из ЖКТ, посредством стимуляции гидроксилирования 25(ОН)ДЗ в 1,25(ОН)2ДЗ. Таким образом ликвидируется гипокаль-циемия, однако паратгормон уменьшает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, по этому развивается гипофосфатемия более ранний признак рахита, чем ги-покальциемия, которая развивается лишь при тяжёлом течении болезни. В патоге­незе рахита большую роль играет нарушение обмена цитрата. Паратгормон тормо­зит утилизацию цитрата, не влияя на синтез, однако при дефиците витамина Д процесс превращения пирувата в цитрат замедлится в итоге увеличение концентрации цит­рата на границе кость-кровь улучшает транспорт кальция из кости в кровь и наобо­рот. При дефиците витамина Д происходит снижение реабсорбции аминокислот в почечных канальцах, развивается аминоацидурия, нарушается структура органической матри­цы кости коллагена (уменьшается содержание его солерастворимой фракции). С потерей фосфатов и белков уменьшается щелочной резерв крови, развивается аци­доз.

Нарушение оссификации при рахите происходит в эпифизах - рассасывание эпифи-зарных хрящей, нарушение эпифизарного роста кости, метафизарное разрастание не минерализированного остеоида. Однако в патогенезе развития рахита играет роль не только паратгормон, но также С-клетки щитовидной железы, которые вырабаты­вают Кальцитонин, а он тормозит рассасывание органический матрицы кости, сти­мулирует включение кальция в кость. Таким образом это определяет концентрацию кальция и фосфора в крови отдельных больных.

Таким образом различают такие формы течения рахита: гипокальцийпеническую, фосфопеническую, без изменений концентрации кальция и фосфора.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАХИТА . По Дулицкому С.О.

1. По периоду болезни:

Начальный период;

Разгара;

Репарации;

Остаточных явлений.

2. По тяжести процесса:

Средней тяжести;

Тяжелая

3. По характеру течения:

Подострое;

Рецидивирующее.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА . Имеют значение возраст больного, фаза и период процесса, характер его течения и степени тяжести. Заболевание возникает или обостряется обычно поздней осенью или зимой, а в конце весны и летом на­ступает самоизлечение. Различают активную и неактивную (период остаточных явлений) фазы болезни.

В активной фазе выделяют начальный период (биохимический, нервно-мышечный рахит), периоды разгара (цветущий рахит) и реконвалесценции. В каждом из этих периодов определяется та или иная степень тяжести заболевания. легкая (1), сред нетяжелая (П) или тяжелая (III). Течение активного ра­хита может быть острым, подострим и рецидивирующим. В настоящее время в связи с улучшением бытовых условий, широко про­водимой профилактикой и частым применением адаптированных смесей, со­держащих витамин В, рахит редко достигает III степени тяжести. У большин­ства детей отмечаются лишь умеренно или мало выраженные его признаки. Преобладает подострое течение.

Начальный период рахита. Первые признаки заболевания воз­никают чаще всего на 2-3-м месяце жизни (у недоношенных в конце 1-го ме­сяца). Изменяется поведение ребенка: появляется беспокойство, легкая возбу­димость, вздрагивание при громком звуке, внезапной вспышке света. Сон становится поверхностным, тревожным. Утрачиваются ранее приобретенные навыки, частично и статические функции, двигательные умения, с трудом образуются новые условно-рефлекторные связи. Отмечается повышенное по­тоотделение, особенно при крике, кормлении и переходе от бодрствования ко сну. Пот имеет неприятный кисловатый запах, раздражает кожу, вызывая зуд. Ребенок трется головкой о подушку, волосы на затылке вытираются. По­является потница, стойкий красный дермографизм.

Обращает внимание мышечная дистония (при пассивных движениях гипертонус, характерный для этого возраста, сменяется гипотонией). При ощупывании костей черепа можно выявить некоторую податливость швов и краев большого родничка, но явных изменений скелета нет. Отсутствуют и патологические изменения внутренних органов. При рентгенографии костей запястья выявляется лишь незначительный остеопороз. Биохимическое иссле­дование обнаруживает нормальное или даже несколько повышенное содержа­ние кальция (2,62-2,87 ммоль/л при норме 2,37-2,62 ммоль/л) и сниженный уровень фосфора (менее 1,45 ммоль/л при норме 1,45-1,77 ммоль/л) в сыворотке крови. Уровень щелочной фосфотазы может быть повышен, выражен ацидоз. Наряду с этим определяется гиперфосфатурия; возможна гипераминоацидурия, проба Сулковича слабоположительная.

Длительность начального периода при остром течении рахита колеблется от 2-3 до 4-6 нед, при подостром течении иногда затягивается до 2-3 месяцев Затем при неадекватном или отсутствии лечения наступает период раз­гара.

Период разгара рахита. Этот период приходится чаще всего на конец первого полугодия жизни и характеризуется еще более значительными нервно-мышечными и вегетативными расстройствами. Ребенок становится вялым, малоподвижным. Выявляется отставание в психомотор­ном, а часто и в физическом развитии, сохраняется резкая потливость по­являются слабость, повышенная утомляемость (у старших детей). Выражена гипотония мышц и связочного аппарата, присоединяются отчетливые измене­ния скелета, особенно в зонах роста костей. Процессы остеомаляции, особенно яв­но выраженные при остром течении рахита, приводят к размягчению чешуи заты­лочной кости (краниотабес) с последующим, часто односторонним, уплощением затылка, податливости и деформации грудной клетки с вдавлением нижней трети грудины («грудь сапожника») или выбуханием ее («куриная грудь»), втяжением по ходу прикрепления диафрагмы (гаррисонова борозда), а также искривлению длинных трубчатых костей и формированию суженного, плоскорахитичесиого таза. Указанная последовательность появления костных изменений соответствует периодам максимального роста отдельных частей скелета Ги­перплазия остеоидной ткани, превалирующая при подостром течении рахита, проявляется образованием лобных и теменных бугров, утолщениями в области запястья, в местах перехода костной части в хрящевую на ребрах, в меж-фаланговых суставах пальцев рук с образованием соответственно рахитических «браслеток», «четок», «нитей жемчуга». Гипоплазия костной ткани приводит к позднему закрытию родничков и швов черепа, несвоевременному и неправильному прорезыванию зубов, замедлению роста трубчатых костей в длину, что одновре­менно с искривлением укорачивает их. На рентгенограммах длинных трубчатых костей выявляются значительный остеопороз, бокаловидные расширений метафи-зов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления. Отчетливо выражены гипофосфатемия (содержание фосфора может снизиться до 0.48 ммоль/л), умеренная гипокальциемия (2,0-2,5 ммоль/л), повышен уровень щелоч­ной фосфотазы. Период реконвалесценции. Для этого периода характерны улуч­шение самочувствия и общего состояния ребенка, ликвидация неврологических и вегетативных расстройств. Улучшаются или нормализуются статические функции, формируются новые условные рефлексы, однако мышечная гипотония и деформа­ции скелета сохраняются длительно. На рентгенограммах конечностей видны патогномоничные для этого периода рахита изменения в виде неравномерного уплот­нения зон роста. Уровень фосфора крови достигает нормы шаг несколько превыша­ет ее, небольшая гипокальциемия может сохраняться, а иногда даже увеличивается. Равновесие кислот и оснований сдвигается в сторону алкалоза. Показатель щелоч­ной фосфотазы обычно не изменен. Нормализация биохимических показателей свидетельствует о переходе рахита из активной в неактивную фазу период оста­точных явлений, который сопровождается лишь такими обратимыми изменениями опорно-двигательного аппарата, как мышечная гипотония, разболтанность суста­вов и связок.

Рахит I степени (легкий) характеризуется преимущественно нервно-мышечными проявлениями и минимальными расстройствами костеобразования (краниотабес, уплощение затылка, незначительное разрастание остеоидной ткани в зонах роста). Рахит II степени (среднетяжелый), помимо нервно-мышечных изменений, сопровождается умеренными, но отчетливыми деформациями черепа, грудной клетки и конечностей, небольшими функциональными изменениями внутренних органов. О рахите III степени (тяжелом) свидетельствуют резко выра­женные костные и мышечные изменения, разболтанность суставно-связочного аппарата, задержка развития статических и локомоторных функций, а также нарушения со стороны внутренних органов, вызванные ацидозом и сопутствующими нарушениями микроциркуляции.

При III степени рахита из-за деформаций грудной клетки ребенок постоянно нахо­дится в состоянии гиповентиляции. Появляются смешанная одышка, жесткое с уд­линенным выдохом дыхание. Возможны рассеянные сухие и влажные хрипы.

Нарушения присасывающего действия грудной клетки в результате ее де­формации и гипотонии диафрагмы, дистрофические изменения в миокарде, дизэлектролитемии затрудняют кровообращение, определяют тенденцию к снижению артериального давления. Постоянно отмечается тахикардия, гра­ницы сердца часто умеренно расширены, тоны приглушены, выслушивается короткий систолический шум. На рентгенограмме гипотония миокарда, сердце имеет своеобразную форму кисета. Ферментативная дисфункция органов пищева­рения, атония кишечника приводят к снижению аппетита, нарушению всасывания и моторики, результатом чего является увеличение объема живота и количества жидкого содержимого в кишечных петлях, определяется псевдоасцит. Кроме того. при рахите III степени наблюдаются большие, плотные печень и селезенка, что приня­то связывать с расстройством обмена веществ, застойными явлениями в системе воротной и селезеночной вен, а также анемия гипохромного типа.

Варианты течения рахита. Острое течение чаще наблюдается у детей, на­ходящихся на одностороннем, преимущественно углеводистом, вскармливании, быстро растущих и хорошо прибавляющихся в массе, не получавших профилакти­ческих доз витамина Д. Острому течению способствуют состояния, сопровождаю­щиеся ацидозом. Характерны бурное развитие всех симптомов, яркие неврологиче­ские и вегетативные расстройства, значительная гипофосфатемия, высокий уровень (щелочной фосфатазы, преобладание процессов остеомаляции. Подострое течение наблюдается преимущественно у детей, которым проводилась специфическая про­филактика рахита, находящихся на естественном вскармливании или получающих сухие молочные смеси, содержащие витамин В, а также у детей с гипотрофией. Этому варианту течения свойственны умеренно выраженные или малозаметные неврологические и вегетативные нарушения, нерезкие биохимические сдвиги, пре-валирование процессов остеоидной гиперплазии. Рецидивирующее течение рахита наблюдается при неблагоприятных условиях жизни ребенка, недостаточном уходе, неправильном вскармливании, там, где не соблюдаются меры вторичной профи­лактики или имеют место длительные рецидивирующие респираторные заболе­вания, пневмонии, кишечные расстройства. Типичны смены периодов обострения и стихания процесса с сохраняющимися остаточными явлениями. При рентгенографии зон роста обнаруживается несколько полос обызвествления в метафизах.

Диагноз. Рахит диагностируют на основании: 1) нервно-мышечных рас­стройств и изменения поведения ребенка; 2) характерных деформации скелета появляющихся в первые месяцы жизни и постепенно нарастающих; 3) цикличности патологического процесса. Диагноз подтверждается снижением содержания каль­ция и фосфора при одновременном повышении уровней щелочной фосфотазы в сыворотке крови, нарушением процессов костеобразования по данным рентгено­грамм; хорошим эффектом от применения витамина Д. Дифференциальный диагноз. Тяжелые формы рахита отличают от рахитоподобных остеопатий, врожденных нарушений окостенения и гипотиреоза.

ЛЕЧЕНИЕ . Необходимо комплексное лечение рахита. Оно должно быть длитель­ным и направленным как на устранение вызвавших его причин, так и на ликвидацию гиповитаминоза Д. Различают неспецифическое и специфи­ческое лечение, включающее ультрафиолетовое облучение и введение препара­тов витамина Д. Неспецифическому лечению необходимо уделять больше внимания, так как рахит не всегда бывает обусловлен только гиповитамино­зом Д. В этих случаях назначение витамина Д без восполнения дефицита кальция, микроэлементов (магния, цинка), полноценного белка, витаминов А, С, В и устранения других неблагоприятных факторов может быть не только бесполезным, но и вредным для больного. Это вид лечения включает органи­зацию охранительной) режима, соответствующего возрасту больного, с устра­нением громкого шума, яркого света, дополнительных раздражителей. Необходимо длительное пребывание ребенка на свежем воздухе в дневное время со стимуляцией активных движений. Больше значение имеют гигиенические процедуры - ванны, обтирания.

Диета строится в соответствии с возрастом и потребностями ребенка и корригиру­ется с учетом существующих дефицитов. С этой целью ребенку 3-4 месяцев, нахо­дящемуся на грудном вскармливании, вместо питья дают овощные и фруктовые от­вары и соки, раньше обычного вводят желток, творог. При смешанном и искусст­венном вскармливании уже в раннем возрасте следует назначать овощной прикорм, ограничить количество молока, кефира и каши. В более ранние сроки в диету вво­дят остальные блюда прикорма, дают больше овощей. Сырые и вареные овощи и фрукты обладают ощелачивающим действием, восполняют дефицит витаминов и микроэлементов. Для улучшения пищеварения при тяжелых формах рахита ис­пользуют соляную кислоту и ферменты (пепсин, панкреатин, абомин). При естественном вскармливании (особенно недоношенным детям) с профилакти­ческой целью, а также в период лечения рахита витамином Д на 1-1 /2 месяца назна­чают препараты кальция (хлорид кальция 5 10% раствор по 1-2 чайной ложке 2-3 раза в сутки или глюконат кальция по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки.). При искусственном и смешанном вскармливании дефицита кальция как содержание его в коровьем молоке высокое. Назначение витаминов С и группы В (В 1, В2, ВЗ) спо­собствует уменьшению ацидоза и его последствий, активизирует процессы костеобразования и повышает активность специфического лечения. Этому же способствует цитратная смесь (35 г лимонной кислоты, 25 г цитрата натрия, 250 мл воды), кото­рую назначают по 1 чайной ложке 3-4 раза в день в течение месяца.

Неотъемлемой частью лечения являются лечебная гимнастика и массаж. Они уменьшают влияние гиподинамии, стимулируют положительные реакции цен­тральной нервной системы и обменные процессы в костях и мышцах, улучшают самочувствие ребенка. Процедуры проводят ежедневно в течение 30-40 мин. Для стимуляции мышечного тонуса в активной фазе рахита назначают прозерин внутримышечно по 0,1 г 0,05% раствора на 1годжизнииливнутрь в порошках по 0,001-0,003 г. 3 раза в сутки, курс 10 дней. Соленые и хвойные ванны уравнове­шивают процессы возбуждения и торможения в центральной и вегетативной нерв­ной системе, стимулирует обменные процессы. Специфическое лечение назначается с учетом периода болезни и характера течения процесса. В начальном периоде ра­хита и при подостром его течении следует отдавать предпочтение общему ультрафиолетовому облучению как более физиологичному способу терапии. Процедуры проводятся ежедневно или через день после определения биодозы (индивидуальной переносимости) с постепенным увеличением времени облучения (от 1 до 20 мин). Фокусное расстояние 100 см, длительность курса 15-20дней. Ультрафиолетовое облучение не показано при остром течении процесса, особенно в период разгара болезни, при наличии признаков спазмофилии, а также сопутствующих заболеваний: диспепсии, туберкулезной инфицированности, выра­женной гипотрофии и анемии.

В разгар заболевания и при остром течении рахита назначают витамин Д в одной из перечисленных форм: 1) видехол 0,125% маслянный раствор холекальциферола (Д3); 1 мл содержит 25000 МЕ, 1 капля 500 МЕ. 2) видеин - таблетированный водорастворимый витамин Д2 в комплексе с белком (казеином); драже и таб­летки содержат по 500, 1000, 5000, 10000 МЕ: 3) витамин Д2 - эргокальциферол 0,125% масляный раствор, 1 мл содержит 50000 МЕ, 1 капля - 1000 МЕ; 0,5% спиртовой раствор, 1 мл содержит 200000 МЕ, 1 капля 5000 МЕ. При неперено­симости масляного раствора, а также у детей с глубокой недоношенностью приме­няют спиртовой раствор витамина Д. Количество витамина Д, вводимого с лечеб­ной целью, зависит в основном от степени тяжести и остроты течения рахита. Оптимальный способ введения всех препаратов витамина Д - дробный., т. е. ежедневно дают такие дозы витамина, которые покрывают суточную потребность организма ребенка. Препарат вводят с едой, смешивая с молоком или с кашей, ко­ровьим молоком.

В зависимости от периода и тяжести рахита дозировка витамина Д следующая:

1. При начальном рахите и рахите I степени суточная доза препарат со­ставляет 4000-8000 МЕ, курсовая доза 400000-600000 МЕ (продолжительность лечения 50-75 суток).

2. При цветущем рахите (II и III степени) суточная доза 10000-16000 МЕ, курсовая доза 600000-800000 МЕ (50-б0 суток).

ПРОФИЛАКТИКА . Начинают профилактику рахита в антенатальном периоде и про­должают в пост натальном. Она бывает неспецифической и специфической. Неспе­цифическая профилактика в антенатальном периоде должна проводится всем бере­менным. Она состоит в следующем:

1. Режим дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе в дневное время и достаточная двигательная активность.

2. Сбалансированная диета, содержащая соли Са и фосфора в соотношении 2:1 и достаточное количество других микроэлементов, витаминов, полно­ценного белка и т.д.

3. Предупреждение и своевременное лечение заболеваний, протекающих с ацидозом, а также токсикозов и невынашивания. Специфическая профилак­тика проводится только в два последних месяца беременности и то, если они попадают на осенне зимнее время.

Неспецифическая профилактика включает тщательный уход за ребенком, со­блюдение режима, достаточное пребывание на свежем воздухе и воздушные ванны летом в тени деревьев. Ежедневный массаж и гимнастика, длительностью процедур 30-40 минут в сутки. Огромную роль играет естественное вскармливание со своевременной его коррекцией, а также использование нитратной смеси с курсом 10-12 дней.

Специфическая профилактика проводится здоровым детям первого года жизни, особенно при наличии дополнительных факторов риска, начиная с 1 - 1 1/2 месяцев. Исключаются летние месяцы. Приводится два курса облучения УФ-лучами (осенью и зимой) по 10 15 сеансов. Между курсами облучения назна­чают рыбий жир по.1 чайной ложке 1 раз в сутки (300 МЕ витамина Д). Мож­но давать, масленный раствор витамина Д3 или Д2 по 1 капле (500 МЕ) 1 раз в сутки, либо) через сутки. Категорически противопоказано одновременное применение УФО и витамина Д или сочетание двух его препаратов. При тера­пии препаратами витамина Д применяют пробу Сулковича (определение каль­ция в моче) во избежание передозирования витамина Д. По выраженности по­мутнения судят об степени кальцийурии. Противопоказаниями к назначению витамина Д являются: гипоксия и внутричерепная родовая травма, ядерная желтуха и малые размеры большого) родничка.

ПРОГНОЗ . При рахите прогноз определяется степенью тяжести и своевременно­стью диагностики. Распознанный в начальном периоде и адекватно леченный, он не оставляет никаких последствий. В противном случае рахит приводит к значитель­ным деформациям скелета, замедлению нервно-психического и физическою разви­тия, нарушениям зрения, способствует тяжелому течению пневмоний и желудочно-кишечных расстройств.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Фармацевтический колледж

Курсовая работа

34.02.01 Сестринское дело

Тема: Профилактика рахита у детей

Студент Мирзаева Аида Магомедовна

Руководитель Филенкова Надежда Леонидовна

Красноярск 2015

• ВВЕДЕНИЕ

1.1 Этиология рахита у детей

• 1.3 Классификация рахита
• 1.4 Методы диагностики
• 2.1 Клинические проявления
• 2.2 Лечение рахита
• 2.3 Профилактика рахита
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
• ВВЕДЕНИЕ
• Первый год жизни нового человечка - самый важный период, когда закладываются, как кирпичики, основы здоровья малыша. Именно поэтому главной задачей мам и пап является забота о здоровье ребенка. На раннем этапе развития малыша особая роль принадлежит профилактике рахита у детей.
• Рахит - это детское заболевание (хотя иногда заболевают и взрослые) костей и суставов, напрямую связанное с дефицитом витамина D в организме ребенка. При постоянном дефиците витамина D, развиваются нарушения обмена кальция и фосфора. Кости становятся склонными к переломам и деформациям.
• Наибольший риск заболевания наблюдается у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, так как именно в этот период скорость роста организма максимальна. Несмотря на относительно небольшие размеры и массу тела, в этот период дети нуждаются в количестве витамина D в 5-6 раз больше, чем взрослые.
• В последнее время, из-за отсутствия четких рекомендаций относительно профилактики рахита при помощи препаратов витамина D, все больше матерей отказывается от его использования и тем самым игнорируют вероятность возникновения заболевания.

Рахит встречается у жителей всех стран, но особенно часто у северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В России показатель развития рахита в последние годы среди детей раннего возраста составляет от 54 до 66% у доношенных и более 80% у недоношенных детей.

Актуальность проблемы рахита у детей

Рахит является одним из самых распространенных заболеваний в России среди детей первых лет жизни. По данным отечественных исследователей, заболеваемость рахитом к концу XX века составляла от 50 до 70% . По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 году распространенность рахита среди детей раннего возраста не превышала 51,05%.

Не вызывает сомнений, что младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой. Перенесенный в раннем детстве рахит и связанное с ним нарушение накопления пиковой костной массы может предрасполагать к развитию остеопороза в последующем. Вследствие нарушения абсорбции кальция, фосфора, магния развивается мышечная гипотония, вегетативные дисфункции, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Выявляемые при рахите иммунологические нарушения предрасполагают к частым инфекционным заболеваниям, нарушая качество жизни ребенка.

В соответствии с существующими в России рекомендациями (1990), специфическая профилактика рахита проводится витамином Б в дозе от 500 до 1000 МЕ, хотя отмечаются случаи использования и более высоких доз препарата. Высокая заболеваемость рахитом, несмотря на активную специфическую профилактику, требует уточнения его патогенеза в современных условиях и определения возможных причин неэффективности проводимых профилактических мероприятий.

К настоящему времени понимание рахита, как заболевания, обусловленного исключительно недостатком витамина Б в организме, нельзя считать обоснованным. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на то, что клинические проявления рахита у детей первого и второго года жизни недостаточно коррелируют с обеспеченностью организма витамином Б. Учитывая современные представления о метаболизме и физиологических функциях холекальциферола, значение его дефицита в патогенезе заболевания, очевидно, следует рассматривать не столько с позиции недостаточного поступления его в организм ребенка, сколько с учетом особенностей обмена витамина Б под влиянием совокупности экзо- и эндогенных факторов, предрасполагающих к развитию рахитического процесса. Так, у младенцев, родившихся преждевременно, с задержкой внутриутробного развития, ферментативная незрелость может проявляться нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, метаболизма витамина Б и минерализации костной ткани, что определяет развитие клинической картины рахита даже на фоне проводимой специфической профилактики. К развитию рахита могут приводить высокие темпы прибавки в массе и росте в первые месяцы жизни. Немаловажную роль в нарушении обмена холекальциферола может сыграть наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции), печени, почек.

Основные факторы риска развития рахита в нашей стране впервые были определены А.И.Рывкиным в 1985 году. Однако исследований, направленных на уточнение факторов риска рахита с учетом изменения социально-экономических условий жизни, состояния здоровья женщин репродуктивного возраста, особенностей физического развития и характера вскармливания младенцев, не проводилось. Открытым остается вопрос относительно того, при каком уровне 25(ОН)Бз (печеночного метаболита холекальциферола, отражающего обеспеченность организма ребенка витамином Б), возможно развитие рахита и как коррелируют клинические проявления заболевания с биохимическими параметрами фосфорно-кальциевого обмена при сочетанном воздействии экзогенных и эндогенных факторов риска. Не вызывает сомнения, что недостаток данных, характеризующих особенности течения рахита в настоящее время, затрудняет разработку современных рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению заболевания.

Цель курсовой работы: Определить особенности течения рахита у детей

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

1.Этиология рахита

2. Патогенез рахита

3.Классификацию рахита

4.Методы диагностики

6.Клинические проявления и осложнения

7.Профилактика рахита

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНЬЯ О РАХИТЕ

рахит ребенок профилактика кость

1.1 Этиология рахита у детей

Причины развития рахита разделяются на эндогенные и экзогенные.

Эндогенные:

1. Недостаточное поступление витамина Д, фосфатов, кальция, магния, цинка и других микроэлементов, витаминов, аминокислот.

2. Недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе и недостаточная инсоляция, что приводит к нарушению образования витамина Д из 7-дегидрохолестерина в эпидермисе под влиянием ультрафиолетовых лучей.

Экзогенные факторы:

1. Нарушение процессов всасывание витамина Д в кишечнике.

2. Нарушение процессов гидроксилирования неактивных форм витамина Д в активные формы (Д) в печени и почках.

3. Нарушение всасывания фосфора и кальция в кишечнике, их повышенное выведение с мочой, нарушение утилизации костной тканью.

4. Нарушение функциональной активности рецепторов к витамину Д.

1.2 Предрасполагающие факторы и причины возникновения рахита у детей

Витамин-D-дефицитный рахит может быть первичным и вторичными:

*Первичный возникает при недостаточном поступлении витамина D и минеральных веществ из вне.

*Вторичный витамин-D-дефицитный рахит возникает из-за патологии органов и систем, которые участвуют в обмене веществ (в частности витамино-минерального).

Предрасполагающие факторы со стороны ребенка:

Дефицит солнечного облучения -- установлено, что ежедневное пребывание на солнце в течение 1-2 часов с облучением лишь лица и кистей рук достаточно для профилактики дефицита витамина D;

Время рождения ребенка -- чаще болеют дети, рожденные с октября по март;

Недостаточное пребывание на свежем воздухе;

Недоношенность и морфофункциональная незрелость -- самое активное поступление Са(кальция) и Р(фосфатов) от матери к плоду отмечается в последние месяцы беременности, поэтому ребенок рожденный ранее 30 нед, уже при рождении может иметь остеопению (низкое содержание минеральных веществ в костной ткани). Другой момент, что у недоношенных детей отмечаются более интенсивные темпы роста и им требуется большее количество кальция и фосфатов. Также у этой группы детей имеются гораздо меньшие запасы в организме витамина D и его метаболитов;

Большая масса при рождении -- более 4 кг;

Интенсивная прибавка в весе в течение первых 3-х месяцев жизни;

Пищевые факторы. Раннее искусственное и смешанное вскармливание не адаптированными молочными смесями (в которые не добавлен витамин D). Позднее введение прикорма. Длительные вегетарианские прикормы (овощные, каши), без достаточного количества животного белка и масла. Дефицит кальция и фосфатов в пище.

Недостаточный двигательный режим -- тугое пеленание, отсутствие массажа и гимнастики. Так как кровоснабжение кости, а значит и питание, осуществляется наиболее интенсивно при мышечной деятельности;

Частые ОРВИ и кишечные инфекции;

Синдромы нарушения всасывания и утилизации питательных веществ. Эти синдромы возникают при таких заболеваниях как муковисцидоз, целиакия, заболевания поджелудочной железы, воспалительные заболевания кишечника, недостаточная активность лактазы, длительные дисбактериозы кишечника;

Хронические заболевания печени, почек, кишечника;

Хронические инфекционные заболевания;

Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов (паратгормнона и кальцитонина) при гипопаратиреозе.

Предрасполагающие факторы о стороны матери:

Возраст матери меньше 17 лет и старше 35 лет;

Токсикозы во время беременности;

Экстра генитальная патология во время беременности -- заболевания обмена веществ, патология желудочно-кишечного тракта, печени, почек;

Дефекты питания во время беременности и лактации -- дефицит белков, жиров, кальция, фосфора, витаминов и др.;

Несоблюдение режима дня во время беременности -- недостаточное прибывание на солнце и воздухе, малоподвижный образ жизни;

Угроза прерывания во время беременности;

Осложненные роды;

Неблагополучные социально-экономические условия.

1.3 Классификация рахита

I. Витамин D-дефицитный рахит

* Кальципенический вариант.

* Фосфоропенический вариант.

II. Витамин D-зависимый рахит, или псевдо-дефицитный

* Тип 1-й -- генетический дефект синтеза в почках 1,25-диоксивитамина D.

* Тип 2-й -- генетическая резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25-оксивитамину D.

III. Витамин D-резистентный рахит

* Семейный врожденный гипофосфатемический рахит, или фосфат-диабет:

а) сцепленная с Х-хромосомой гипофосфатемия;

б) аутосомнодоминантный гипофосфатемический рахит.

* Болезнь Дебре--де-Тони--Фанкони (глюкозоаминофосфат-диабет).

* Почечный тубулярный ацидоз.

* Гипофосфатазия.

IV. Вторичный рахит.

* При болезнях почек, желчевыводящих путей.

* Синдром мальабсорбции.

* При болезнях обмена веществ.

* Индуцированность фенобарбита либо другими противосудорожными препаратами или глюкокортикоидами.

Течение заболевания: острое, подострое, рецидивирующее.

Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Периоды заболевания: начальный, разгара, выздоровление, остаточных явлений.

1. По периоду болезни:

* начальный период;

* разгара;

* репарации;

* остаточных явлений.

2. По тяжести процесса:

* средней тяжести;

* тяжелая

3. По характеру течения: * острое; * подострое;

* рецидивирующее.

1.4 Методы диагностики

Диагностикой и лечением рахита в основном занимаются педиатры или семейные врачи. Рахит не имеет строго специфичных черт, и ставится на основании клиники в сочетании с изменениями в анализах крови и мочи.

Лабораторные признаки:

1. Гипокальциемия.

2. Гипофосфатемия.

3. Снижение лимонной кислоты в сыворотке.

4. Повышение активности щелочной фосфатазы в 1,5-2 раза.

5. Снижение уровня кальцидиола до 40 нг/мл и ниже.

6. Снижение уровня кальцитриола до 10-15 пикограмм/мл.

7. Ацидоз.

8. Гипераминоацидурия.

9. Гиперфосфатурия.

10. Гипокальциурия.

11. Отрицательная проба Сулковича.

Рентгенологические признаки:

1. Остеопороз в местах наибольшего роста костей.

2. Нарушение четкости границ между эпифизом и метафизом.

3. Увеличение в размерах метафизов.

4. Нечеткость ядер окостенения.

5. Истончение коркового слоя диафизов.

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАХИТА У ДЕТЕЙ

2.1 Клиническая картина

Начальный период рахита диагностируется у детей в возрасте 4 - 5 недель, чаще 2 - 3 месяцев, но может быть и в течение всего первого года жизни. Первые проявления заболевания характеризуются изменениями со стороны нервной системы: беспокойство, тревожный неглубокий сон. Появляются изменения со стороны вегетативной части нервной системы - повышенная потливость, особенно головы, вазомоторная возбудимость и гиперестезия. Дети второго полугодия жизни становятся пугливыми (боятся чужих, вздрагивают от стука двери, упавшего предмета). Из-за повышенной потливости появляется потница, зуд кожи. Ребенок, беспокойно ворочаясь на подушке, стирает волосы на затылке, появляется облысение. Клинические симптомы поражения нервной системы в большей или меньшей степени наблюдаются в течение всего заболевания. В период разгара выявляются изменения со стороны костной и мышечной систем, со стороны внутренних органов. Нарастают биохимические изменения, отражающие нарушения обменных процессов. Процесс поражает весь скелет, но в первую очередь те части, которые в данный период наиболее интенсивно растут. По костным деформациям до некоторой степени можно судить о времени начала рахита. Так, деформации костей черепа возникают чаще в первые3 месяца, костей туловища и грудной клетки - в 3 - 6 месяцев, конечностей - во втором полугодии.

Характер костных изменений зависит от течения рахита: при остром течении преобладают признаки размягчения и, следовательно, деформации кости, при подостром - разрастание остеоидной ткани. Отмечается плоский затылок, асимметрии. Почти одновременно с размягчением костей черепа появляются лобные и теменные бугры. При значительном развитии лобных бугров они могут сливаться (олимпийский лоб). Размягчение костей свода и основания черепа может быть весьма значительным, что приводит к оседанию свода, западению переносицы, сплющиванию глазницы и экзофтальму.

Деформации челюстей могут быть следующие: сдавление с боков верхней челюсти, недоразвитие нижней, глубокий прикус, высокое небо, искривление носовой перегородки. Зубы появляются поздно, отмечается особая склонность к кариесу, обусловленная дефектами эмали. На грудной клетке в местах соединения костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения - «четки». Мягкость ребер способствует появлению боковых сдавлений, усилению кривизны ключиц, расширению нижней апертуры, сужению верхней. В месте прикрепления диафрагмы легко контурируется борозда Гаррисона. Передняя стенка грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперед в виде «куриной груди», или «корабельного киля». При сдавлении мечевидного отростка грудины формируется «грудь сапожника». Возможно искривление позвоночного столба - кифоз (рахитический горб) или сколиоз. После 6 - 8 месяцев появляются деформации конечностей, обусловленные утолщениями эпифизов костей предплечья (рахитические «браслетки»), фаланг пальцев («нити жемчуга») и голеней. Искривляются длинные трубчатые кости. Чаще наблюдается О-образное искривление нижних конечностей вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей. У детей, которые начинают ходить, образуются Х-образные ноги, что обусловлено гипотонией мышц. Бедренная кость при этом может искривляться кзади и кнаружи. При тяжелых формах заболевания отмечается деформация костей таза, уменьшается его переднезадний размер (плоский рахитический таз). Рано возникает гипотония мышц и связочного аппарата. В связи с этим появляется разболтанность суставов, увеличивается объем движений - дети могут забрасывать ногу за голову. Отмечается гипотония мышц брюшного пресса в сочетании с гипотонией кишок, что приводит к значительному увеличению живота. Отмечается общая двигательная заторможенность, задерживается развитие статических функций: дети поздно начинают сидеть, стоять, ходить. Большое значение имеет расстройство дыхания. Вследствие деформации грудной клетки, гипотонии мышц, недостаточной сократительной способности диафрагмы нарушается вентиляция легких, возникает гипоксемия, нарушаются окислительные процессы, усиливается гликолиз, что создает картину «предпневмонического состояния» (О. Л. Переладова). При нарушении дыхания ухудшается функция сердца: отмечается глухость сердечных тонов, тахикардия, иногда систолический шум. Развивается циркуляторно-респираторный синдром. Часты расстройства функции пищевого канала: изменяются секреторная, всасывательная и моторная функции, часто отмечаются диспепсические явления. В органах брюшной полости наблюдается застой крови, увеличивается печень и селезенка. Нарушаются антитоксическая, пигментная, протромбинообразовательная функции печени, что усугубляет нарушение обменных процессов. В разгаре заболевания у большинства детей, больных рахитом, развивается гипохромная анемия. Возможно снижение уровня кальция в крови ниже 2,25 ммоль/л, или 0,09 г/л (в норме 2,25 - 2,5 ммоль/л, или 0,09 - 0,1 г/л) , и неорганического фосфора ниже 1,74 ммоль/л, или 0,054 г/л (в норме). Повышается активность щелочной фосфатазы (до 1,2 - 2 при норме по Кею 0,17 - 0,33 ед.). Вследствие гипофосфатемии при рахите развивается ацидоз, о чем свидетельствует снижение резервной щелочности, повышение выделения аммиака с мочой, увеличение хлорпектического индекса и пр. В сыворотке крови снижается содержание лимонной кислоты (Вискотт). Рахит сопровождается нарушениями не только минерального, но и белкового, липидного и углеводного обмена. Выраженная аминоацидурии усугубляет белковую недостаточность. По-видимому, нарушается синтез белка, о чем свидетельствует изменение нуклеинового обмена. Нарушение обменных процессов усугубляется и недостаточностью пптиминоп: аскорбиновой кислоты, тиамина, ретинола и др. Период реконвалесценции, или затихающий рахит, характеризуется постепенным ослаблением основных симптомов. Восстанавливается функция нервной системы, уплотняются кости, уменьшаются их деформации, повышается тонус мышц, нормализуются обменные процессы и функции внутренних органов. В возрасте 2 - 3 лет, когда процесс закончился, наблюдается период остаточных явлений: костные деформации, увеличение печени и селезенки, выраженная анемия. Наличие остаточных явлений свидетельствует о том, что ребенок перенес рахит среднетяжелой или тяжелой степени. Рахит легкой степени остаточных явлений обычно не оставляет.

2.2 Лечение рахита

Лечение рахита Необходимо устранить причины которые привели к развитию заболевания; патологические изменения, которые возникли в организме.

Леченые подразделяется на неспецифическое и специфическое. Неспецифическое лечение:

рациональное питание; рациональное питание;

правильный режим ребенка;

правильный режим ребенка; достаточное пребывание на свежем воздухе; достаточное пребывание на свежем воздухе;

ежедневные гигиенические, периодически лечебные хвойные и с морской солью. Ежедневные гигиенические, периодически лечебные хвойные и с морской солью.

Специфическое лечение:

Специфическое лечение зависит от периода заболевания и его течения. В начальном периоде заболевания при подостром течении у доношенных детей назначают общее УФО каждый день или через день.

2.3 Профилактика рахита

Профилактика должна начинаться еще до рождения ребенка. На патронажах беременных женщин медицинская сестра должна обратить внимание будущей матери, в частности, на необходимость соблюдения правильного режима дня с чередованием труда и отдыха, исключения физических перегрузок, достаточного пребывания на свежем воздухе, рационального питания. Беременные женщины должны употреблять в пишу достаточное количество витаминов, микро- и макроэлементов, продуктов, содержащих полноценные белки, ненасыщенные жирные кислоты. Обязательным является соблюдение правил личной гигиены, полезны занятия лечебной физкультурой. Нужно объяснить маме, что во время беременности происходит адаптация фосфорно-кальциевого обмена матери к потребностям плода. Общий уровень кальция у беременной женщины уменьшается примерно на 8 % по сравнению с содержанием кальция до момента беременности. Между 27-й и 40-й нед. беременности потребление плодом кальция повышено, что обеспечивает накопление кальция в организме плода к 40 нед. в количестве 30 г. Поступление кальция лучше всего гарантируется приемом молока и молочных продуктов или осуществляется приемом кальция для женщин, не переносящих молоко.

Медицинская сестра должна помнить и предупредить маму о том, что кормление грудью создает дополнительные потребности у матери в витамине D. Ежедневная потребность кормящей женщины составляет 1200 мг кальция и 800 ME витамина D. Предпочтение отдается также однократному приему витамина D3 Б.О.Н. (пролонгированного действия) в дозе 200000 ME в начальном периоде вскармливания с учетом сроков предыдущего приема препарата, с перерывом не менее 4 мес.

Постнатальная профилактика

Неспецифическая: организация правильного питания и режима ребенка с первых дней жизни;

достаточное пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика.

Специфическая:

Доношенным детям начиная с 3-4-недельного возраста назначается витамин D3 (вигантол масляный раствор, витамин D4 водный раствор) 400-500 ME ежедневно в течение первого года жизни, исключая летние месяцы. Неблагоприятные погодные условия, недостаточная инсоляция при пасмурном, дождливом лете, особенно в северных регионах, могут стать показанием к проведению специфической профилактики и в летние месяцы:

Дети, находящиеся на вскармливании адаптированными смесями, содержащими все необходимые витамины в физиологических дозах, обычно не нуждаются в дополнительном приеме витамина D;

Недоношенным детям витамин D, назначается со 2-й нед. жизни в дозе 1000 ME в сутки ежедневно в течение первых 2 лет, исключая летние месяцы. Лучше использовать водный раствор витамина D3 (1 капля содержит 500 ME) с учетом незрелости у них ферментативной активности кишечника;

Детям с малыми размерами родничка специфическую профилактику рахита начинают с 3-4 мес. жизни;

Во время лечения и профилактики рахита возможно развитие гипервитаминоза D (интоксикация витамином D). Это чаще всего связано с индивидуальной непереносимостью препарата, чем с передозировкой. Витамин D в больших дозах резко усиливает всасывание кальция из кишечника в кровь (гиперкальциемия), оказывает прямое токсическое повреждение клеточных мембран. Помимо интоксикации, развивается кальцификация (отложение солей кальция) в основном в почках, миокарде, сосудах. Диагностические признаки гипервитаминоза: снижение аппетита вплоть до полного отказа от еды и питья, упорные срыгивания, рвота, падение массы тела. Для предупреждения гипервитаминоза D рекомендуется во время профилактики и лечения рахита 1 раз в 7-10 дней определять уровень кальция в моче (проба Сулковича). Анализ мочи по Сулковичу является качественной реакцией для определения концентрации кальция в моче. Появление резко положительной пробы: (+++) или (++++) свидетельствует о передозировке и возможном развитии интоксикации. Дети с признаками интоксикации обязательно госпитализируются.

Заключение

Профилактика рахита - это важное мероприятие, которое нужно обязательно проводить в первые годы жизни ребенка

Процесс изучения рахита в детском возрасте является одной из важнейших проблем. На основе изученной литературы мною выявлены предрасполагающие факторы риска и причины возникновения рахита у детей.

Ключевое значение в профилактике рахита имеет деятельность медицинской сестры. При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка.

Работа над данной курсовой работой помогла мне глубже понять материал и стала очередным этапом совершенствования моих навыков и знаний.

Список литературы

1. Баженова Л. К. Детские болезни / под ред. Л. А. Исаевой. М.: Медицина, 1994. С. 173-91.Бессонова М. Н. Рахит. М.: Медгиз, 1960.

2. Божков Л. К. Физиология и патология недоношенного ребенка. М.: Медицина, 1983.

3. Воронцов И. М. Некоторые аспекты современного учения о рахите // Педиатрическая наука и практика. М., 1981. С. 27.

4. Гинзбург Е. Я., Сорочек Р. Г. Лечебная гимнастика и массаж при рахите и гипотрофии. М., 1952.

5. Заблудовская Е. Д. Морфологические изменения в мышцах у детей, больных рахитом // Педиатрия. 1961. № 12. С. 37-43.

6. Коровина Н. А., Чебуркин А. В., Захарова И. Н. Профилактика и лечение рахита у детей (лекция для врачей). М., 1998.

7. Ласфарг Ж. Витамин D необходим // Доклад на конференции «Рахит у детей». Департамент здравоохранения Москвы. 10 апреля 1996 г. 7 с.

8. Маслов М. С. Рахит // Учебник детских болезней. Л., 1952. С. 134-144.

9. Новиков П. В. Рахит и рахитоподобные заболевания у детей: профилактика, превентивная терапия. М., 1998. 60 с.

10. Новиков П. В., Кази-Ахметов Е. А. Новая (водорастворимая) форма витамина D3 для лечения детей с витамин-D-дефицитным и наследственным витамин-D-резистентным рахитом // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. 1997. № 6.

11. Радченко Л. Г. Рахит у новорожденных детей: автореф. дис. … канд. мед.наук. М. 1993. 21 с.

12. Святкина К. А., Хвуль А. М., Рассолова М. А. Рахит. М.: Медицина, 1964. 223 с.

13. Спиричев В. Б. Патогенез и профилактика рахита в свете современных представлений об обмене и механизме действия витамина D // Педиатрия. 1978. № 1. С. 70-71.

14. Струков В. И. Рахит у недоношенных детей. Пенза, 1999. 29 с.

15. Филатов Н. Ф. Семиотика и диагностика детских болезней. М., 1949. С. 438-442.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Причины возникновения рахита - нарушенной минерализации растущей кости и его классификация. Дети, входящие в группу риска. Методы профилактики заболевания. Принципы организации правильного питания ребенка. Режимы лечебного назначения и дозы витамина D.

презентация , добавлен 06.12.2016


Нарушения кальциево-фосфорного обмена, процессов костеобразования и минерализации костей при нехватке витамина D для растущего организма. Предрасполагающие факторы к рахиту со стороны матери и ребенка. Критерии эффективности лечения и профилактики рахита.

презентация , добавлен 06.11.2016


Симптомы и диагностика рахита - заболевания детей раннего возраста, обусловленного недостатком витамина D, незаменимых аминокислот и минеральных веществ. Причины недостатка фосфатов. Факторы, предрасполагающие к рахиту со стороны матери и ребенка.

презентация , добавлен 21.12.2013


Рахит как полиэтиологическое заболевание раннего возраста. Эндогенные и экзогенные причины его развития. Классификация рахита, его клинические проявления, ранняя диагностика. Этапы лечения и основы антенатальной и постнатальной профилактики патологии.

презентация , добавлен 26.11.2014


Возникновение заболевания, характеризующегося костными нарушениями. Причины дефицита фосфатов и солей кальция у детей раннего возраста. Клиническая картина и остаточные явления рахита. Диагностика болезни, ее профилактика до и после рождения ребенка.

презентация , добавлен 14.01.2016


Анализ патогенеза рахита, заболевания детей первого года жизни. Причины дефицита фосфатов и солей кальция у детей раннего возраста. Клиническая картина и характер течения заболевания. Симптомы разных периодов болезни. Дифференциальная диагностика рахита.

презентация , добавлен 17.05.2015


Понятие о рахите. Факторы, способствующие развитию рахита со стороны матери. Функциональные изменения со стороны нервной системы. Клиника рахита в зависимости от степени тяжести. Течение заболевания, диагностика, принципы лечения и профилактика болезни.

презентация , добавлен 02.03.2015


Исследование основных причин возникновения рахита и предрасполагающих факторов. Обзор физиологии обмена витамина Д, минералов кальция и фосфора. Характеристика симптомов и периодов заболевания. Диагностика и лечение рахита. Профилактические мероприятия.

презентация , добавлен 20.12.2016


Рахит как общее заболевание организма ребенка с глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, предпосылки его развития и оценка опасности для жизни малыша. Стадии рахита, их патоморфологическая характеристика. Возможные осложнения данного заболевания.

презентация , добавлен 29.03.2015


Сущность, причины и предрасполагающие факторы развития рахита. Признаки начального периода заболевания. Деформация грудной клетки при рахите. Более поздние изменения костей. Степени тяжести заболевания. Особенности сестринского ухода при рахите.